Học bổng Nhật

 https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=3362325913874275&id=100002906978487

ĐƯỜNG CONG SINH LÝ CỘT SỐNG

ĐƯỜNG CONG SINH LÝ CỦA CỘT SỐNG LÀ GÌ ?

BSCK II. Nguyễn Văn Khoan.

1.      Đường cong sinh lý của cột sống:

Ở người trưởng thành, cột sống con người gồm 7 đốt sống cổ (Cervical), 12 đốt sống ngực hay còn gọi là đốt sống lưng (Thoracic, Dorsal), 5 đốt sống thắt lưng (Lumbar), 5 đốt sống cùng kết dính thành một khối xương gọi là xương cùng (Sacrum), hai bờ bên của xương cùng có khớp cùng chậu (Sacro-Iliac) để khớp với 2 xương cánh chậu, 3-5 đốt sống cuối cùng kết dính tự nhiên với nhau tạo thành xương cụt (Coccyx, tailbone) có vai trò quan trọng trong việc nâng đỡ cơ thể ở tư thế ngồi.

Đường cong sinh lý của cột sống là đường cong cột sống ở người bình thường. Ở người bình thường thì khi nhìn cột sống từ phía sau trong tư thế đứng thẳng, cột sống là một đường thẳng từ trên xuống (Từ đốt sống cổ đầu tiên (C1) đến đỉnh xương cùng. Mọi sự uốn lượn qua phải hoặc qua trái của một đoạn nào đó của cột sống đều là bất thường và cần tìm nguyên nhân để chữa trị. Khi nhìn ngang từ một bên thì cột sống là một đường cong uốn lượn mềm mại từ cổ đến lưng, thắt lưng và xương cùng - cụt. Đây chính là đường cong sinh lý của cột sống. Cột sống không uốn lượn mềm mại như hình trên hoặc uốn lượn khác thường, ngược lại với đường cong này đều là sự bất thường, cần tìm nguyên nhân.

Đường cong sinh lý bình thường của cột sống khi nhìn từ một bên, cho thấy đoạn cột sống cổ ở tư thế ưỡn (Lordosis), độ ưỡn trung bình là 20-40 độ; cột sống ngực/hay lưng thì còng (Kyphosis), độ còng trung bình là 20-40 độ, cột sống thắt lưng thì ưỡn, độ ưỡn trung bình là 40-60 độ; các đốt sống cùng dính nhau thành một khối xương gọi là xương cùng thì ở trạng thái còng.

Kiểu đường cong	Mô tả đường cong
Còng (Kyphosis)	Cong bề lồi ra trước, bề lõm ra sau
Ưỡn (Lordosis)	Cong bề lồi ra sau, bề lõm ra trước
Đường cong sinh lý	Độ cong trung bình
Cổ - ưỡn	20 - 40 độ
Ngực/Lưng - còng	20 - 40 độ
Thắt lưng - ưỡn	40 - 60 độ
Xương cùng - còng	còng

Sự chuyển tiếp từ trạng thái ưỡn của cột sống cổ sang trạng thái còng của đoạn ngực/lưng, từ trạng thái còng của đoạn ngực/lưng sang trạng thái ưỡn của đoạn thắt lưng và từ trạng thái ưỡn của đoạn thắt lưng sang trạng thái còng của xương cùng cũng có sự thay đổi đường cong và hướng đi một cách từ từ. Mọi sự thay đổi đột ngột hoặc thay đổi theo chiều hướng khác với đường cong sinh lý này đều là sự bất thường, cần phải tìm nguyên nhân.

2.      Mất đường cong sinh lý cột sống:

Sự bất thường của đường cong cột sống (Abnormal curves of spine) có nhiều mức độ khác nhau. Ngày nay, nhiều trường hợp bệnh nhân đi khám bệnh cột sống, được chụp X quang thường quy, X quang cắt lớp điện toán (CT), hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI), bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đọc phim ghi nhận “mất hoặc giảm đường cong sinh lý cột sống”. Không hiểu từ này có ý nghĩa như thế nào nên nhiều người thắc mắc không biết hỏi ai. Thực sự, sự mất đường cong sinh lý cột sống chỉ là sự thay đổi bất thường một cách kín đáo, nhẹ nhàng của một đoạn nào đó của cột sống.

Ví dụ:

-          Cột sống cổ ưỡn ít không đến 20 độ, hoặc thẳng đứng, hoặc hơi còng nhẹ của một vài đốt sống nào đó.

-          Cột sống ngực còng ít không đến 20 độ, hoặc thẳng đứng thay vì uốn cong mềm mại từ từ, từ 20 đến 40 độ.

-          Cột sống thắt lưng ưỡn ít không đến 40 độ, hoặc thẳng đứng, hoặc hơi còng nhẹ của một vài đốt sống nào đó.

-          Xương cùng thì không bị mất đường cong sinh lý vì được hàn dính thành khối từ nhỏ.

Các trường hợp cột sống bị cong vẹo bất thường rõ rệt thì không gọi là giảm hay mất đường cong sinh lý cột sống, mà đó là bệnh lý biến dạng cột sống (spinal deformity). Thường gặp nhất là vẹo cột sống (Scoliosis), còng cột sống (Kyphosis), hoặc biến dạng phối hợp vừa vẹo vừa còng vừa xoay (Rotation).

3.      Nguyên nhân làm mất đường cong sinh lý cột sống:

Như đã nói ở trên, mất đường cong sinh lý của cột sống chỉ là thuật ngữ nói lên sự bất thường nhẹ, kín đáo của hướng uốn cong của cột sống. Nguyên nhân thường gặp nhất là do thói quen sinh hoạt sai tư thế kéo dài nhiều ngày, nhiều tháng như nhân viên văn phòng làm việc với máy tính, cúi cổ lâu nhà, làm cột sống cổ bị còng nhẹ, thay vì ưỡn; công nhân khuân vác, nhân viên vệ sinh cúi lưng quét nhà lâu ngày, làm cột sống thắt bị còng, thay vì ưỡn; nông dân lao động, ngồi xổm cắt cỏ lâu ngày làm cột sống thắt lưng bị còng, thay vì ưỡn … Ngoài ra, một số bệnh lý các cơ quan lân cận đột sống gây đau cấp tính hoặc đau kéo dài một bên, làm co thắt cơ cạnh sống không đồng đều cũng làm cho cột sống biến đổi cong vẹo bất thường, mất đường cong sinh lý.

4.      Cần làm gì khi nhận kết quả chẩn đoán hình ảnh là có mất đường cong sinh lý cột sống ?

Mất đường cong sinh lý cột sống không phải là một bệnh, mà là một dấu hiệu gián tiếp của một tình trạng bệnh nào đó của cột sống hoặc của các cấu trúc cạnh cột sống. Tốt nhất là nên được khám và tư vấn bởi bác sĩ chuyên khoa côt sống, tìm nguyên nhân để giải quyết vấn đề. Trong trường hợp chỉ là mất đường cong sinh lý cột sống do thói quen làm việc, tư thế xấu thì hãy điều chỉnh lại bản thân. Tránh các tư thế xấu kéo dài, thường xuyên tập thể dục, vận động cơ, thay đổi tư thế thường xuyên, tránh đau mỏi cơ kéo dài do công việc.

X quang cột sống cổ: Hình bên trái: cột sống cổ có đường cong bình thường. Hình bên phải: mất đường cong sinh lý cột sống cổ. Cho thấy cột sống cổ dựng thẳng đứng (không còn ưỡn như hình bên trái). Trong đó, đoạn từ đốt C4 đến C6 hơi còng nhẹ khó nhận thấy.

X quang cột sống thắt lưng có đường cong sinh lý bình thường.

X quang: Giảm độ cong sinh lý cột sống thắt lưng. Cột sống thắt lưng dựng thẳng đứng, thậm chí hơi bị còng thay vì cong ưỡn ra trước khoảng 40-60 độ.

X quang: Mất đường cong sinh lý cột sống thắt lưng do thoái hoá. Cột sống thắt lưng hơi bị còng đoạn từ đốt sống L1 đến L3 thay vì cong ưỡn ra trước.

THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG LÀ GÌ

 THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG LÀ GÌ ? PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ?

BS.CKII Nguyễn Văn Khoan – CTCH.

1.      Đĩa đệm bình thường: Bình thường, đĩa đệm cột sống là phần mô mềm có khả năng đàn hồi, nằm giữa 2 thân đốt sống kế cận nhau. Trung tâm của đĩa đệm nhà nhân nhầy mềm nhão, ngắm nước. Bao quanh nhân nhầy là các vòng mô sợi đan chéo vào nhau, có tính dai chắc. Mặt trên và dưới của đĩa đệm là phần mô sụn cứng, giòn, tiếp xúc với bề mặt thân các đốt sống.

      Hình bên trái là mặt cắt dọc các đĩa đệm bình thường (trong các vòng tròn đỏ). Hình bên phải là mặc cắt ngang đĩa đệm bình thường (trong vòng tròn đỏ), ống sống chứa các rễ thần kinh tọa chùm đuôi ngựa bên trong (vòng tròn vàng).

2.      Thoát vị đĩa đệm: Là tình trạng tổn thương của đĩa đệm cột sống, làm cho một hoặc các thành thần của đĩa đệm (nhân nhầy, vòng sợi, tấm sụn) bị áp lực đè nén đẩy lệch ra khỏi vị trí bình thường của nó, thường gặp nhất là ra sau, bên hoặc trung tâm gây chèn ép vào rễ thần kinh tọa. Hậu quả là gây chứng đau thắt lưng lan dọc xuống chân theo đường đi của rễ thần kinh tọa bị chèn ép - gọi là chứng đau thần kinh toa. Để bệnh kéo dài, nặng lên có thể sẽ dẫn đến tê hoặc mất cảm giác dọc đường đi dây thần kinh tọa, liệt chân, bí tiểu, khó đi cầu, mất cảm giác sinh dục.         

Hình MRI cột sống thắt lưng cắt dọc (bên trái) và cắt ngang (giữa): Thoát vị đĩa đệm L4/L5 (mũi tên đỏ), chèn ép nặng rễ thần kinh tọa L5 bên phải. Mũi tên xanh chỉ rễ L5 bị chèn ép đẩy lệch ra sau. Hình bên phải là sơ đồ đường đi rễ thần kinh tọa (bệnh nhân đau thần kinh tọa phải – dây thần kinh màu đỏ).

3.       Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng:

a.       Điều trị bảo tồn: Khoảng 80% các trường hợp thoát vị đĩa đệm thắt lưng có thể chữa bảo tồn khỏi bệnh. Gồm các biện pháp: Nghỉ ngơi, tránh tư thế gây đau, hạn chế không cúi lưng, không khiêng vác nặng, không đứng ngồi lâu quá 40 phút. Kết hợp dùng thuốc theo toa của bác sĩ tùy từng người, tùy chức năng gan thận. Thường phối hợp các thuốc kháng viêm giảm đau, giảm co thắt cơ, ức chế xung động thần kinh gây đau, bỗ trợ thần kinh … Tùy mức độ đau, chức năng gan thận và các bệnh lý đi kèm mà bác sĩ sẽ cân nhắc phối hợp thuốc, chọn liều lượng thích hợp. Sau 6-8 tuần điều trị bảo tồn tích cực, nếu tiến triển khá, giảm đau, trở lại công việc được, bệnh nhân sẽ được khám đánh giá lại mỗi tháng, giảm liều thuốc từ từ và duy trì 6 tháng đến 1 năm, kết hợp tập vật lý trị liệu để phục hồi chức năng. Nhiều trường hợp, sau 1 năm điều trị tốt, bệnh nhân sẽ hết đau tê, chụp MRI lại thấy khối thoát vị hoàn toàn biến mất.

b.      Điều trị phẫu thuật (mổ): Nhiều trường hợp, bệnh nhân mới đau thần kinh tọa trong 1-2 tuần, đến khám bác sĩ, cho chụp MRI phát hiện thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, vội mổ liền là bỏ qua cơi hội điều trị bảo tồn của bệnh nhân. Chỉ mổ trong một số trường hợp sau đây:

-          Hội chứng chùm đuôi ngựa: Bệnh nhân bị tê, mất cảm giác vùng hậu môn, sinh dục; rối loạn cơ vòng (bí tiểu, khó đi cầu). Đây là biến chứng nặng của thoát vị đĩa đệm thắt lưng cần phải mổ gấp. Nguy cơ mất cảm giác tình dục kéo dài.

-          Liệt chân: Thông thường thoát vị đĩa đệm chỉ gây liệt một phần chân (liệt cơ duỗi hoặc cơ gấp làm bàn chân không ngóc lên được hoặc không đạp mạnh xuống được), hiếm khi liệt hoàn toàn. Cần mổ sớm để cứu lấy thần kinh tọa. Nếu không mổ sớm, để liệt lâu sẽ khó hồi phục và thành liệt vĩnh viễn, teo cơ, mất cảm giác chân.

-          Thoát vị đĩa đệm cấp tính, đau dữ dội, không đáp ứng với thuốc giảm đau. Cần mổ để giải quyết cơm đau, vì bệnh nhân không thể chịu nổi.

-          Thoát vị đĩa đệm đã được điều trị bảo tồn tích cực 6-8 tuần mà bệnh không thuyên giảm, thậm chí đau nặng hơn, tê hoặc mất cảm giác dọc đường đi thần kinh tọa, teo cơ. Báo hiệu điều trị bảo tồn thất bại.

-          Hầu hết các trường hợp thoát vị đĩa đệm tái phát sau mổ cũng được mổ lại. Vì những trường hợp này khó điều trị bảo tồn. Khi đó, bác sĩ cân nhắc việc mổ lấy nhân đệm hay phải đặt dụng cụ cố định cột sống.

c.       Các kỹ thuật mổ:

-          Mổ mở kinh điển: Ngày nay, kỹ thuật mổ mở kinh điển cho trường hợp thoát vị đĩa đệm thắt lưng 1 tầng được thực hiện với đường rạch da dọc giữa thắt lưng 3-4cm, gọi là phẫu thuật Mini-COD (Mini-Conventional Open Discectomy), bóc tách cơ cạnh sống, cắt một phần bản sống, lấy dây chằng vàng 1 bên, vào trong ống sống, vén rễ thần kinh và màng cứng lấy khối thoát vị, giải phóng rễ thần kinh. Với kỹ thuật này, thường lượng máu mất khoảng 10-50mL máu, tùy độ khéo léo của bác sĩ mổ. Sau mổ thường bệnh nhân bị đau vết mổ nhiều, nên phải dùng thuốc giảm đau nhiều, mạnh, nằm viện mất 5-7 ngày. Nếu động chạm thần kinh tọa nhiều có thể bị tê thần kinh tọa kéo dài. Bác sĩ không khéo có thể làm tổn thương thần kinh tọa gây liệt chân, rách màng cứng nếu không được vá lại cẩn thận có thể gây rò dịch não tủy sau mổ.

-          Mổ lấy thoát vị đĩa đệm thắt lưng qua ống banh dưới kính hiển vi: Đây là kỹ thuật khó, đòi hỏi bác sĩ phải tập luyện lâu, kiên trì, khéo léo mới mổ được bởi vì bác sĩ không nhìn trực tiếp vào vết mổ mà phải nhìn qua kính hiển vi phẫu thuật - gọi là phẫu thuật TMD (Tubular Microscopic Discectomy). Kỹ thuật này, bác sĩ chỉ rạch da 2cm, bóc tách cơ cạnh sống, cắt một phần bản sống, lấy dây chằng vàng 1 bên, vào trong ống sống, vén rễ thần kinh và màng cứng lấy khối thoát vị, giải phóng rễ thần kinh. Với kỹ thuật này, đường rạch da và tách cơ ít hơn mổ mini-COD một chút (2cm so với 3cm), thường lượng máu mất cũng tương tự. Nếu bác sĩ không quen dùng kính hiển vi sẽ dễ tai biến cho bệnh nhân hơn. Sau mổ, bệnh nhân cũng đau vết mổ tương đối nhiều. Ngày nay, nhiều bác sĩ mổ mở, với đường rạch da 3-4cm rồi kết hợp đưa kính hiển vi vào để quan sát. Thực tế, đây chỉ là mổ mở thông thường và tập tành sử dụng kính hiển vi chứ không phải phẫu thuật TMD chính thống. Vì vậy, kết quả giống như mổ mở Mini-COD.

-          Nội soi lấy thoát vị đĩa đệm: Đây mới thực sự là một nghệ thuật y khoa trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống – gọi là phẫu thuật FED (Full endoscopic discectomy). Với chỉ một đường rạch da bằng hoặc dưới 1cm, qua mô mỡ, nong tách cơ, cắt 1 phần dây chằng vàng (nếu đi đường sau) hoặc hoàn toàn không cắt dây chằng vàng (nếu đi đường bên), bác sĩ đưa ống nội soi vào, có camera ghi hình truyền lên màn ảnh tivi được phóng đại, nhìn thấy rất rõ các chi tiết cấu trúc bên trong. Thông quá đó, bác sĩ lấy hết thoát vị, giải ép rễ thần kinh. Kỹ thuật này đã phát triển mạnh ở nhiều nước trên thế giới trong hơn 10 năm nay. Tuy nhiên, ở Việt Nam hiện nay rất ít bác sĩ làm, do độ khó của nó, do đó bác sĩ cần phải luyện tập kỹ, khéo léo, kiên trì. Tuy nhiên, khi đã quen rồi thì phẫu thuật này rất an toàn cho bệnh nhân, mất máu rất ít, hầu như không đau sau mổ. Bệnh nhân có thể xuất viện trong 24 giờ sau mổ và trở lại với công việc rất sớm.

4.       Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đa tầng: Tình trạng thoát vị đĩa đệm thắt lưng nhiều tầng thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, lao động nặng kéo dài. Trong đó có một số tầng thoát vị đĩa đệm có chèn ép thần kinh và một số tầng chưa chèn ép thần kinh. Vì vậy, bác sĩ phải khám bệnh kỹ, xem tầng nào phải mổ giải ép, tầng nào có thể điều trị bảo tồn. Vì mổ rộng rải, tàn phá cấu trúc nhiều, về sau dễ dẫn đến đau thắt lưng mạn tính do thoái hóa, mất vững cột sống …

Tóm lại:

-          Hầu hết các trường hợp đau thần kinh tọa là do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, một số ít có thể do các nguyên nhân khác như: thoái hóa cột sống, trượt đốt sống, bướu trong ống sống, lao, viêm … Do đó cần phải được khám chuyên khoa để có chẩn đoán rõ ràng trước khi điều trị.

-          Hầu hết các trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đều có thể điều trị bảo tồn khỏi bệnh (nghỉ ngơi, uống thuốc, tập vật lý trị liệu). Tỉ lệ này khoảng 80% trường hợp, chỉ 20% trường hợp là phải mổ giải ép.

-          Phẫu thuật điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, chỉ cần lấy thoát vị giải ép thần kinh là đủ, không cần phải đặt dụng cụ (bắc ốc - vít). Chỉ cân nhắc một số rất ít trường hợp thoát vị đĩa đệm đã mổ lấy nhân đệm nhưng tái phát nhiều lần, nguy cơ dính, mất vững cao.

-          Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng hiện nay, có 3 phương pháp mổ: (1): Mổ mở kinh điển (đường mổ 3-4cm), là phương pháp phổ biến ở Việt Nam hiện nay; (2): Mổ qua kính hiển vi dưới ống banh nội soi (dường mổ 2cm), rất ít phổ biến; (3): Mổ nội soi (đường mổ 1cm), là phương pháp khá phổ biến trên thế giới hiện nay, nhưng chưa phát triển mạnh ở Việt Nam. Ngoài ra, mổ mở với đường rạch da 3-4cm và sử dụng kính hiển vi, là kỹ thuật không chính thống, không mang lại lợi ích nhiều cho bệnh nhân. Kỹ thuật nào cũng có tỉ lệ tai biến nhất định cho bệnh nhân. Bác sĩ càng được học tập, thực tập kỹ, quen với theo tác và khéo léo thì nguy cơ tai biến cho bệnh nhân càng thấp.

VẸO CỘT SỐNG

VẸO CỘT SỐNG

BS.CKII Nguyễn Văn Khoan.

 Cột sống bình thường khi nhìn ngang có đường cong uyển chuyển-ngửa ra trước ở đoạn cổ, cong ra sau ở đoạn lưng, ưỡn nhẹ ra trước ở đoạn thắt lưng, và xương cùng cụt tạo thành một khối cong ra phía sau. Khi nhìn thẳng từ sau ra trước hoặc từ trước ra sau đều là một đường thẳng từ đỉnh đầu xuống đỉnh xương cùng cụt.

Nhìn ngang                Nhìn từ trước              Nhìn từ sau
CỘT SỐNG BÌNH THƯỜNG

http://phongkhamnhihocmon.com

Vẹo cột sống là gì ?

Là sự cong vẹo bất thường của cột sống. Có nhiều loại tùy theo nguyên nhân và độ tuổi phát hiện bệnh. Tùy theo mức độ nặng của đường cong, nguy cơ tăng nặng thêm mà vẹo cột sống có thể được điều trị bằng cách điều chỉnh tư thế và theo dõi, mang áo nẹp chỉnh hình, hoặc mổ nắn chỉnh.

Nếu cột sống bị cong gập ra trước quá mức, gọi là còng cột sống; cột sống cong ngửa ra sau quá mức, gọi là ưỡn cột sống. Nhiều trường hợp cột sống bị biến dạng kết hợp nhiều kiểu: vừa vẹo, vừa xoay vặn xoắn; vừa vẹo vừa còng; hoặc vừa vẹo vừa ưỡn …

Vẹo cột sống gặp ở bé gái nhiều gấp đôi bé trai, thường gặp nhất là sau 10 tuổi.

Hình X quang EOS bệnh nhân nữ, 13 tuổi bị vẹo cột sống do bệnh lý thần kinh (di chứng não úng thủy-bệnh đầu nước). Cột sống bị vẹo rất nặng: N3-TL2 = 98 độ. Cột sống vừa bị vẹo vừa bị xoay và ưỡn đoạn thắt lưng: ngực 11 – Thiêng 1 = 65,2 độ. Làm biến dạng nặng lồng ngực ảnh hưởng chức năng tim và hô hấp. Bệnh nhân này có kèm theo bệnh tim bẩm sinh đã mổ.

Nguyên nhân gây vẹo cột sống ?

Khoảng 80% trường hợp vẹo cột sống là vẹo cột sống vô căn (Idiopathic scoliosis), tức không tìm ra được nguyên nhân. Trong đó có 3 loại được phân theo 3 nhóm tuổi khởi phát bệnh: (1) dưới 3 tuổi gọi là vẹo cột sống vô căn tuổi ấu nhi (infantile idiopathic scoliosis); (2) từ 3 – 10 tuổi gọi là vẹo cột sống vô căn tuổi thiếu niên (juvenile idiopathic scoliosis); (3) trên 10 tuổi gọi là vẹo cột sống vô căn tuổi thành niên (adolescent idiopathic scoliosis).

Những nguyên nhân khác gây vẹo cột sống gồm:

1/ Vẹo cột sống chức năng (functional scoliosis): cột sống bình thường nhưng bị cong vẹo do sự bất thường ở một nơi nào đó trên cơ thể, ví dụ như do tật chân cao-chân thấp, do co thắt cơ lưng …

2/ Vẹo cột sống thần kinh – cơ (neuromuscular scoliosis): sự bất thường xảy ra trong quá trình hình thành xương sống. Trong quá trình phát triển thai nhi, sự tạo thành xương sống không hoàn chỉnh hoặc các đốt sống không tách rời nhau được. Những trẻ bị vẹo cột sống này thường có kèm theo các bệnh lý khác, bao gồm các khuyết tật bẩm sinh, loạn dưỡng cơ, bại não hoặc bệnh Marfan. Những đứa trẻ này, cột sống thường bị uốn cong hình chữ C và yếu cơ 1 bên, không thể tự giữ tư thế đứng thẳng được. Nếu vẹo cột sống xuất hiện ngay lúc mới sanh ra, gọi là vẹo cột sống bẩm sinh (congenital scoliosis). Loại này nặng hơn các loại khác rất nhiều và cần phải can thiệp điều trị sớm hơn.

3/ Vẹo cột sống do thoái hóa (degenerative scoliosis):

Các loại vẹo cột sống khác chỉ gặp ở trẻ nhỏ và tuổi teen (dưới 20 tuổi), vẹo cột sống do thoái hóa chỉ xảy ra ở người lớn tuổi do biến đổi thoái hóa. Do sự suy yếu của hệ thống dây chằng và các cấu trúc mô mềm khác quanh cột sống, kết hợp với sự tạo các gai xương bất thường gây nên sự cong vẹo bất thường của cột sống. Vẹo cột sống thoái hóa cũng có thể do loãng xương, gãy lún đốt sống hoặc do thoái hóa đĩa đệm.

Hình X quang trước và sau mổ cùng một bệnh nhân bị vẹo cột sống thắt lưng do thoái hóa. Mổ nắn chỉnh, cố định dụng cụ 8 ốc chân cung, 2 thanh nối dọc, hàn liên thân đốt.

4/ Vẹo cột sống do các nguyên nhân khác (other causes): nhiều nguyên nhân khác có thể dẫn tới vẹo cột sống như bướu xương sống: bướu xương dạng xương (osteoid osteoma). Đây là bướu lành có thể ở cột sống và gây đau. Vì khối u gây đau nên bệnh nhân đi nghiêng về bên kia để giảm chịu lực tì nén bên đau, lâu ngày dẫn đến biến dạng vẹo cột sống.

Các triệu chứng của vẹo cột sống ?

Triệu chứng thường gặp nhất là nhìn thấy cột sống cong vẹo bất thường, thường được phát hiện bởi bạn bè hoặc những người trong gia đình. Cột sống cong vẹo từ từ nên ít ai để ý, cho tới khi nó trở nên quá nặng mới thấy. Vẹo cột sống cũng có thể được khám sàng lọc phát hiện trong trường học. Có thể phát hiện khi thấy áo quần mặc không vừa vặn như trước hoặc thấy ống quần bên thấp-bên cao.

Vẹo cột sống có thể làm đầu lệch sang 1 bên hoặc 2 vai, 2 hông mất cân xứng, bên thấp-bên cao. Vẹo cột sống có thể làm lồng ngực hoặc lưng bên thấp-bên cao. Nếu vẹo nặng sẽ làm cản trở các hoạt động của tim, phổi (suy tim, hạn chế hô hấp); có thể làm hơi thở ngắn hoặc đau ngực. Hầu hết vẹo cột sống không gây đau nhưng cũng có loại gây đau lưng. Hơn nữa cũng có thể bệnh nhân đau lưng do những nguyên nhân khác. Do đó, bệnh nhân cần được bác sĩ thăm khám cẩn thận.

Nhìn từ phía sau bệnh nhân thất 2 chậu hông bên cao bên thấp, hai vai bên cao bên thấp, lưng và thắt lưng biến dạng bên lồi bên lõm.

 Chẩn đoán vẹo cột sống như thế nào?

Khi có những triệu chứng như trên hoặc nghi bị vẹo cột sống, nên đi khám bác sĩ chuyên khoa cột sống. Thường bác sĩ sẽ đưa ra những câu hỏi tầm soát như: gia đình có ai bị vẹo cột sống không ? có đau lưng, yếu chân hoặc các vấn đề khác liên quan đến cột sống không ? Bác sĩ sẽ quan sát hình dáng cột sống, 2 vai, 2 chậu hông từ bên hông, từ trước và từ sau. Tìm những biến đổi trên da có liên quan đến các khuyết tật bẩm sinh. Quan sát ở tư thế cúi người ra trước tối đa, xem có sự mất cân xứng 2 bên không ? Khám tầm vận động và độ mềm dẻo của cột sống cũng như các dấu hiệu tổn thương thần kinh, tủy sống. Đo chiều cao, cân nặng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng và để so sánh với lần tái khám sau đó.

Dự hậu khả năng tiến triển nặng thêm của vẹo cột sống thông qua giai đoạn dậy thì, các dấu hiệu dậy thì của trẻ, tuổi bắt đầu hành kinh …

Bệnh nhân nữ 14 tuổi bị vẹo cột sống vô căn tuổi thành niên (adolescent idiopathic scoliosis): Nhìn từ phía sau bệnh nhân thất 2 chậu hông bên cao bên thấp, hai vai bên cao bên thấp, lưng và thắt lưng biến dạng bên lồi bên lõm. Cho bệnh nhân cúi lưng ra trước thấy phần lưng bên phải nhô cao so với bên trái cho thấy bệnh nhân có bị vẹo cột sống cấu trúc (Nghiệm pháp Adam's forward bend test (+)).

Bệnh nhân được cho chụp X quang cột sống từ cổ đến khung chậu thẳng và nghiêng để đo độ cong vẹo cột sống (đo góc Cobb, góc còng lưng, góc ưỡn thắt lưng). Chụp X quang tư thế ngiêng trái và phải tối đa để dư đoán độ mềm dẻo của cột sống. Nếu phát hiện có các dấu hiệu tổn thương thần kinh, tủy sống, bác sĩ sẽ cho chụp cộng hưởng từ, CT scan để đánh giá các tổn thương liên quan đến vẹo cột sống.

Cuối cùng, bác sĩ sẽ đưa ra chiến lược điều trị và kế hoạch theo dõi diễn tiến bệnh tùy thuộc mức độ nặng nhẹ của đường cong, bệnh lý kèm theo và thể trạng của bệnh nhân.

Điều trị vẹo cột sống như thế nào?

Điều trị vẹo cột sống dựa vào mức độ vẹo và các nguy cơ làm vẹo nặng thêm. Có những loại vẹo có nhiều nguy cơ tăng nặng hơn các loại khác, vì thế việc phân loại vẹo cột sống sẽ giúp có hướng điều trị đúng. Có 3 chiến lược điều trị chính là: (1) quan sát theo dõi diễn tiến bệnh (observation); (2) nẹp thân (bracing) và (3) mổ nắn chỉnh vẹo (surgery).

1/ Vẹo cột sống chức năng (functional scoliosis): cột sống bị cong vẹo do bất thường một nơi nào đó trên cơ thể. Nên chỉ điều chỉnh những bất thương đó. Ví dụ vẹo cột sống do chân thấp-chân cao, người ta điều chỉnh cho 2 chân dài bằng nhau hoặc cho bệnh nhân mang giày bên cao-bên thấp ngược lại để bù trừ. Không điều chỉnh trực tiếp lên cột sống.

2/ Vẹo cột sống do bệnh thần kinh cơ (neuromuscular scoliosis): do sự phát triển bất thường của xương sống. Loại này có rất nhiều nguy cơ tăng nặng. Hầu hết bệnh nhân được phẫu thuật ngay khi có dấu hiệu tiến triển nặng thêm.

3/ Vẹo cột sống vô căn (idiopathic scoliosis) được điều trị tùy theo tuổi phát bệnh:

·        Vẹo cột sống vô căn tuổi ấu nhi (infantile idiopathic scoliosis): đa số trường hợp cột sống tự chỉnh mà không cần bất kỳ điều trị gì. Vì vậy, chỉ cần theo dõi và chụp X quang định kỳ để theo dõi tiến triển của đường cong. Nẹp thân không hiệu quả trong trường hợp này.

·        Vẹo cột sống vô căn tuổi thiếu niên (juvenile idiopathic scoliosis): có nhiều nguy cơ tăng nặng nhất trong nhóm vẹo cột sống vô căn. Nếu vẹo chưa nặng, có thể cho bệnh nhân mang nẹp thân. Mục đích là ngăn chặn không cho vẹo nặng thêm cho tới khi cơ thể ngừng tăng trưởng. Vì vẹo cột sống xuất hiện khá sớm và thời gian tăng trưởng của cơ thể còn khá dài, do đó cần can thiệp điều trị hoặc phải mổ nắn chỉnh.

·        Vẹo cột sống vô căn tuổi thành niên (adolescent idiopathic scoliosis): là thể vẹo cột sống thường gặp nhất. Nếu vẹo nhẹ có thể theo dõi và chụp X quang định kỳ, do góc vẹo (góc Cobb) để so sánh tiến triển. Nếu góc vẹo vẫn dưới 25 độ, không cần điều trị gì thêm. Tái khám khoảng 3-4 tháng 1 lần để xem vẹo có nặng thêm không ? Chụp X quang định kỳ và đo góc vẹo mỗi năm. Nếu góc vẹo trong khoảng từ 25-40 độ và bệnh nhân còn trong giai đoạn tăng trưởng chiều cao, có thể cho mang nẹp thân. Nếu bệnh nhân đã hết tăng trưởng chiều cao thì không cần mang nẹp thân nữa. Trường hợp góc vẹo trên 40 độ, cần mổ nắn chỉnh.

Như đã nói ở trên, vẹo cột sống thường không gây đau lưng. Nhưng nếu bệnh nhân có đau lưng thì triệu chứng cũng giảm thông qua các biện pháp vật lý trị liệu, mát xa, tập vận động, bao gồm cả tập yoga. Các biện pháp này chỉ giúp tăng cường sức mạnh khối cơ lưng chứ không chữa khỏi vẹo và không giúp nắn chỉnh vẹo.

Nẹp thân dưới nách điển hình trong vẹo cột sống.

Có nhiều loại nẹp thân khác nhau. Một số loại nẹp bệnh nhân cần mang hầu như 24 giờ mỗi ngày và chỉ bỏ ra lúc tắm. Số khác bệnh nhân chỉ mang vào ban đêm. Hiệu quả của nẹp thân cũng tùy từng người và phải theo sự chỉ dẫn của bác sĩ. Nẹp thân được thiết kế không phải để nắn chỉnh vẹo, mà chỉ để giúp vẹo chậm tiến triển hoặc dừng tiến triển. Nếu góc vẹo dưới 40 độ khi cơ thể dừng phát triển chiều cao, thì sau đó vẹo sẽ không có khuynh hướng nặng thêm. Nhưng nếu vẹo trên 40 độ thì mỗi năm sau đó có khuynh hướng tăng thêm từ 1-2 độ nữa cho đến già và có nguy cơ ảnh hưởng chức năng tim, phổi. Mục tiêu của mổ là để nắn chỉnh vẹo, ổn định cột sống, giảm đau và khôi phục đường cong của cột sống về gần như bình thường.

Hình chụp X quang EOS bệnh nhân nữ 14 tuổi ở trên bị vẹo cột sống vô căn tuổi thành niên (adolescent idiopathic scoliosis): vẹo cột sống ngực: N4-N11 = 67 độ; vẹo cột sống thắt lưng: N11-TL4 = 68 độ. Mất độ còng sinh lý của cột sống ngực: N4-N12 chỉ còn 1 độ.

Phẫu thuật gồm việc nắn chỉnh cột sống về càng gần như bình thường càng tốt, bằng dụng cụ ốc chân cung và thanh nối dọc phía sau, và hàn xương để cố định cột sống (thường dùng xương ghép lấy từ mào chậu của chính bệnh nhân). Dụng cụ thường để luôn trong cơ thể không cần mổ lấy ra. Sự phục hồi sau mổ cũng khác nhau tùy từng người. Sau mổ bệnh nhân được truyền máu (nếu mất máu nhiều), truyền dịch, kháng sinh, thuốc giàm đau. Bệnh nhân được khuyến cáo tập ngồi và đi lại càng sớm càng tốt nếu có thể với sự trợ giúp của chuyên viên vật lý trị liệu, để giúp phục hồi sức mạnh khối cơ.

Hình X quang EOS sau mổ của bệnh nhân trên.

Giống như bất kỳ cuộc mổ nào, mổ chỉnh vẹo cột sống cũng có những nguy cơ (dù tỉ lệ rất thấp), tùy thuộc vào tuổi, mức độ vẹo, nguyên nhân và độ nắn chỉnh cần đạt được. Ở các nước phát triển, các bác sĩ phẫu thuật dùng máy theo dõi chức năng tủy sống trong suốt quá trình mổ (Việt Nam chưa có). Nếu có nguy cơ tổn thương tủy sống, máy sẽ báo động và phẫu thuật viên sẽ giảm thao tác nắn chỉnh để giảm nguy cơ tổn thương thần kinh. Các nguy cơ khác gồm nhiễm trùng, tổn thương mạch máu, thần kinh, mất máu, vẹo tiếp tục tăng sau mổ, gãy ốc, gãy thanh nối, cần phải mổ lại.

Nếu vẹo cột sống do bướu xương dạng xương thì mổ cắt bỏ bướu cũng sẽ làm hết vẹo cột sống.

4/ Vẹo cột sống do thoái hóa (degenerative scoliosis): thường gây đau lưng và chân do có liên quan đến bệnh viêm khớp ở cột sống, chèn ép rễ thần kinh gây đau lan xuống chân. Điều trị bảo tồn gồm vật lý trị liệu, tập vận động, xoa bóp nắn chỉnh nhẹ nhàng cũng có thể giúp giảm đau. Nếu bệnh không cải thiện với các biện pháp trên, có thể mổ. Cần chụp X quang và cộng hưởng từ (MRI) cột sống để lên kế hoạch mổ. Mổ có thể chỉ giải ép thần kinh, cắt bỏ các gai xương chèn ép thần kinh. Một số trường hợp cần nắn chỉnh vẹo, cố định bằng dụng cụ và hàn xương.

Tiên lượng vẹo cột sống như thế nào?

Tổ chức các chương trình khám sàng lọc trong trường học sẽ giúp phát hiện nhiều trường hợp vẹo cột sống sớm. Điều này giúp việc điều trị một cách nhẹ nhàng, dễ dàng, chỉ cần theo dõi hoặc mang nẹp thân mà không cần phải mổ trong đa số trường hợp. Hầu hết bệnh nhân vẹo cột sống đều có thể có một cuộc sống, lao động hoàn toàn bình thường, có thể mang thai và sanh con hoàn toàn bình thường mà không có bất kỳ nguy cơ biến chứng nào. Nhưng bệnh nhân có thể tăng nguy cơ đau thắt lưng lúc mang thai.

Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trong vẹo cột sống hiện đang còn nghiên cứu, nhưng kết quả bước đầu rất khả quan, giúp bệnh nhân ít đau, ít mất máu, phục hồi nhanh.

Vẹo cột sống có thể chữa khỏi không ?

Cho đến nay, vẹo cột sống không thể chữa khỏi. Có nhiều phương pháp điều trị tốt được chọn lựa như đã mô tả như trên. Các nhà nghiên cứu đang cố gắng tìm nguyên nhân của từng loại vẹo cột sống, để giúp điều trị tốt hơn hoặc có thể chữa khỏi bệnh.

THOÁI HÓA KHỚP

Thoái hóa khớp là một bệnh thường gặp ở các khớp hoạt dịch, ở những bệnh nhân lớn tuổi. Khớp thường bị là khớp gối, khớp háng, khớp bàn tay và khớp bàn ngón chân cái. Các khớp khác hiếm gặp hơn như khớp cổ chân, khớp cổ tay, khớp vai.

Khoảng 80% những người trên 50 tuổi đều có dấu hiệu thoái hóa khớp trên phim X quang. Nam và nữ đều bị như nhau, nhưng nam thường thoái hóa khớp trước tuổi 45, nữ thường thoái hóa khớp sau lứa tuổi này.

Nguyên nhân:

Thoái hóa khớp nguyên phát (vô căn) chiếm đa số. Trong số này có những yếu tố liên quan như sau:

1/ Tuổi: phần lớn bệnh nhân thoái hóa khớp là lớn tuổi, vì thế người ta cho rằng đây là một phần của tiến trình thoái hóa theo tuổi tác. Do sụn khớp cũng bị tổn thương và giảm sức chịu đựng theo tuổi.

2/ Thể trạng béo phì:

Béo phì không ảnh hưởng đến các khớp không chịu lực. Đối với các khớp chịu lực thì béo phì ảnh hưởng đến khớp gối nhưng ít ảnh hưởng khớp háng. Đa số làm gối biến dạng vẹo trong, do mô mỡ của hai đùi to làm dạng hai chân. Khi đó trọng tâm chịu lực của khớp gối cũng thay đổi, lồi cầu trong sẽ chịu lực nhiều hơn lồi cầu ngoài.

3/ Yếu tố di truyền:

Yếu tố di truyền ảnh hưởng rất phức tạp đến thoái hóa khớp. Một số bệnh lý khớp háng di truyền ảnh hưởng đến quá trình thoái hóa khớp như loạn sản khớp háng bẩm sinh …

Thoái hóa khớp thứ phát: thường theo sau các tình trạng bệnh hoặc chấn thương sau:

1/ Bất thường giải phẫu: thoái hóa khớp xảy ra sau bệnh loạn sản khớp háng, hoại tử vô mạch, vở tróc đầu xương đùi, gãy xương …

2/ Thoái hóa khớp sau chấn thương: gãy xương vùng khớp gối, khớp háng, khớp cổ chân, đứt dây chằng gây lỏng khớp gối …

3/ Thoái hóa khớp sau các rối loạn thần kinh trong các bệnh rỗng ống tủy, tiểu đường, giang mai …

4/ Thoái hóa khớp do những rối loạn do tăng vận động quá mức.

5/ Thoái hóa khớp do rối loạn chuyển hóa.

6/ Thoái hóa khớp sau viêm khớp: viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm trùng …

Triệu chứng:

Mặc dù bệnh nhân có thể bị thoái hóa nhiều khớp, nhưng thường chỉ đau ở một hoặc hai khớp, thường nhất là khớp háng và khớp gối (chịu nhiều lực nén). Ba triệu chứng chính của bệnh thoái hóa khớp là đau khớp, cứng khớp buổi sáng và hạn chế vận động khớp do giảm dịch khớp.

Đau khớp: có thể do nhiều nguyên nhân: tăng áp tĩnh mạch của xương dưới sụn; gãy các bè xương nhỏ; màng xương bị bẩy lên do các gai xương; giãn các dây chằng do lỏng khớp, cơ yếu làm đau nặng thêm; căng bao khớp do tràn dịch; và viêm bao hoạt dịch khớp.

Cứng khớp buổi sáng: thường thời gian ngắn dưới 30 phút, mức độ như viêm khớp.

Khám bệnh nhân có thể ghi nhận thay đổi dáng đi, biến dạng lệch trục khớp, hạn chế vận động khớp, và có thể nghe tiếng lạo xạo khớp khi thực hiện một số động tác thụ động do sự ma sát của hai mặt khớp bị thoái hóa.

Khớp háng: thường bị một bên hơn hai bên, 80% là do sự khiếm khuyết trong quá trình phát triển. Triệu chứng gồm: đau vùng háng, mấu chuyển, mặt ngoài mông và đầu trên đùi. Khoảng 20% bệnh nhân bị đau đầu dưới đùi và gối. Khớp háng bị mất dần các cử động xoay trong, duỗi, dạng và gập. Sự mất sụn khớp có thể sẽ làm chân bệnh ngắn hơn chân kia. Khi đau nặng, bệnh nhân sẽ đi nghiêng một bên để giảm đau.

                            Khớp háng bình thường                  Thoái hóa khớp háng

Khớp gối: nguyên nhân gây thoái hóa khớp gối thường do chấn thương vùng gối gãy lồi cầu xương đùi, gãy mâm chày làm cấp kênh mặt khớp, tổn thương dây chằng làm mất vững khớp, trật khớp bánh chè mãn tính và biến dạng vẹo trong, vẹo ngoài nặng. Phẫu thuật cắt sụn chêm (là phẫu thuật thường làm hiện nay), bệnh nhân thường bị thoái hóa khớp gối sau đó. Viêm khớp thoái hóa có thể ảnh hưởng đến khoang bánh chè – đùi hoặc cả khoang chày – đùi trong hoặc ngoài.

Khi thoái hóa ảnh hưởng cả ba khoang thì thường là thoái hóa khớp thứ phát nặng. Khớp bánh chè – đùi bị ảnh hưởng sẽ làm bệnh nhân đau khi đè ép vào xương bánh chè trong rãnh chè – đùi; như leo lầu, quì gối, gập gối hoặc ngồi trong tư thế gập gối trong một thời gian lâu. Sự mất sụn khớp sẽ làm chùn dây chằng bên và gây mất vững khớp gối và có thể đưa đến viêm hoạt dịch khớp do chấn thương. Teo cơ tứ đầu đùi có thể xảy ra sớm và góp phần làm mất vững khớp.

Khớp cổ chân, bàn chân: thoái hóa khớp cổ chân nguyên phát rất hiếm, có lẽ bình thường xương chày chịu 12% trong lượng cơ thể khi đi. Chức năng chịu lực này còn tăng rất đáng kể khi tăng lực tì đè.

Khớp bàn ngón chân cái: tỉ lệ thoái hóa nguyên phát khớp bàn ngón chân cái nhiều tương đương với khớp liên đốt xa của bàn tay. Tiến trình thoái hóa có thể xảy ra mà không có sự biến dạng ngón chân cái hoặc vẹo ngoài ngón chân cái. Vẹo ngoài ngón chân cái thường ở nữ trung niên, do mang giày ép ngón chân cái lệch ra ngoài, sau đó làm thoái hóa khớp. Đôi khi thoái hóa nhiều đến mức làm hạn chế vận động nặng khớp bàn ngón chân cái, đưa đến cứng khớp ngón cái. Thường phụ nữ hay than phiền ngón chân xấu hơn là cảm giác khó chịu ở ngón chân.

Bàn tay: ở khớp liên đốt ngón tay, gai xương mọc ra từ mặt lưng của nền xương đốt xa có thể nhìn và sờ được những chỗ lồi này. Các nốt này mọc ra từ từ và thường không đau, thường thấy nhiều ở nữ.

Dấu hiệu X quang ở bàn tay: hẹp khe khớp, gai xương ở khớp liên đốt gần và xa.

Khớp cổ tay – xương bàn I:

Khớp này cũng có thể bị thoái hóa. Khi khe khớp hẹp thì sẽ bán trật khớp và nhô lên. Đau cũng có thể ở những người thường sử dụng khớp này (ví dụ như thợ may).

Chụp X quang khớp:

 Bốn dấu hiệu thoái hóa khớp trên X quang là: hẹp khe khớp (mũi tên trắng và vàng), gai thoái hóa (mũi tên đỏ), xơ xương dưới sụn (mũi tên vàng) và nang xương dưới sụn (mũi tên xanh).

Chụp cộng hưởng từ (MRI):

Giúp đánh giá các tổn thương xương dưới sụn, sụn khớp, sụn chêm, dây chằng và các cấu trúc mô mềm quanh khớp.

Cộng hưởng từ chuỗi sung T2 xóa mỡ cho thấy có sự tăng tín hiệu ở sụn khớp bánh chè do thoái hóa (mũi tên).

Cộng hưởng từ chuỗi sung T2 xóa mỡ cho thấy sụn bánh chè tăng tín hiệu do thoái hóa và có khe nứt chứa đầy dịch khớp (mũi tên).

Tiến triển của bệnh thoái hóa khớp: quá trình thoái hóa khớp điễn ra từ từ qua các giai đoạn từ nhẹ đến nặng: sự phá hủy dần sụn khớp, hẹp dần khe khớp và tạo gai xương thoái hóa, dần dần đưa đến biến dạng khớp, lệch trục xương, cứng khớp buổi sáng và giảm dần tầm vận động khớp.

Điều trị thoái hóa khớp:

Phải có chẩn đoán chính xác trước khi điều trị, dựa vào phân bố khớp, dấu hiệu lâm sàng, dấu hiệu X quang, cộng hưởng từ (MRI), phân tích dịch khớp (nếu có). Bệnh nhân cần phải được tư vấn kỹ và chấp nhận một cách tiếp cận điều trị lâu dài tùy từng giai đoạn bệnh, gồm những biện pháp sau:

1/ Nghỉ ngơi:

Đau trong thoái hóa khớp có liên quan đến hoạt động khớp và giảm đau khi nghỉ ngơi. Một số bệnh nhân cần nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường hoặc bất động khớp. Bệnh nhân cần học cách sống và sinh hoạt phù hợp với sức chịu đựng của khớp bị bệnh. Cần chia đều thời gian nghỉ ngơi trong ngày, không nên làm việc kéo dài suốt cả ngày. Đi bộ nhiều đoạn ngắn hơn là đi một đoạn dài. Đối với khớp háng và khớp gối bệnh, cần có các tư thế thích hợp để giảm đau. Khi leo lầu, cần bước bằng chân lành trước, sau đó đến chân bệnh.

2/ Giảm cân: đặc biệt đối với những bệnh nhân đau khớp háng, khớp gối, đau lưng do thoái hóa khớp. Điều này sẽ giúp bệnh nhân giảm triệu chứng bệnh.

3/ Vật lý trị liệu:

Nhiệt trị liệu: rất hữu ích làm dịu cơn đau khớp. Ứng dụng bằng cách tắm nước ấm, tắm vòi sen ấm, chườm ấm, sóng siêu âm …

Tập vận động: sự đau khớp sẽ làm tổn thương cơ rất nhanh, do đó cần thiết lập một chương trình tập luyện nhằm tăng cường sức mạnh khối cơ quanh khớp. Tập sau khi dùng nhiệt sẽ dễ dàng hơn, không những giúp giảm đau mà còn làm giảm co thắt cơ. Vận động chủ động tốt hơn thụ động. Đối với cơ chi dưới, tập nâng vật nặng, trọng lượng nhỏ, tăng dần. Đạp xe tại chỗ rất tốt, nhưng bệnh nhân thoái hóa khớp chè – đùi nên cẩn thận vì động tác gập gối lập đi lập lại sẽ làm tăng đau.

Kích thích bằng điện từ trường: có tác dụng giảm đau trong thoái hóa khớp thông qua cơ chế điều hòa duy trì thành phần proteoglycan của tế bào sụn.

Châm cứu: cũng có tác dụng làm giảm đau trong thoái hóa khớp.

4/ Các thiết bị hỗ trợ:

Nạng: bệnh nhân phải được hướng dẫn cách đi nạng để giảm chịu lực chân đau. Tay cầm nạng ở bên chân không đau, khi bước đi thì chống nạng xuống đất cùng lúc với chống chân đau để trọng lượng cơ thể dồn vào nạng thay vì vào chân đau.

Giầy: khi thoái hóa khớp háng có mất sụn khớp nhiều, thường chân bệnh sẽ ngắn hơn chân kia, mang giày chỉnh chiều dài ngược lại sẽ giúp giảm đau khớp khi đi.

Đai nâng đỡ gối: dùng đai gối giúp làm vững thêm khớp gối tránh bị lật gối đột ngột và giúp giảm đau.

5/ Thuốc:

Thuốc giúp bệnh nhân giảm đau, tuy nhiên nếu bệnh nhân không nghỉ ngơi sẽ làm tổn thương thêm sụn khớp và bệnh nặng thêm. Đa số bệnh nhân thoái hóa khớp là lớn tuổi, do đó thường kèm loãng xương và các bệnh khác kèm theo. Cần kết hợp thêm thuốc chống loãng xương (nếu có). Khi dùng thuốc phải chú ý tránh sự tương tác có hại của thuốc hoặc làm nặng thêm bệnh có sẵn.

Giảm đau: có thể dùng thuốc giảm đau đơn thuần như acetaminophen hoặc kết hợp thuốc kháng viêm không corticoid. Tuy nhiên, hầu hết thoái hóa khớp đều xảy ra quá trình viêm nên sự kết hợp thuốc kháng viêm sẽ làm tăng hiệu quả giảm đau cho bệnh nhân.

Corticoid: có thể dùng liều thấp giúp giảm đau. Corticoid tại chỗ chỉ sử dụng khi viêm có tràn dịch khớp, chống chỉ định trong trường hợp viêm khớp nhiễm trùng, và không dùng quá 3 lần trong 1 năm / mỗi khớp. Tuy nhiên ngày nay còn nhiều bàn cãi. Corticoid toàn thân không hiệu quả.

Sử dụng các thuốc kháng viêm cần chú ý tác dụng phụ gây viêm - loét dạ dày – tá tràng.

Các dẫn xuất của morphin chỉ dùng trong trường hợp bệnh nhân đau nặng.

Các thuốc giãn cơ có ích trong trường hợp bệnh nhân bị co thắt cơ.

Các thuốc chống thoái hóa khớp:

Diacerhein: vừa có tác dụng ức chế sự phá hủy tổ chức sụn vừa có tác dụng chống viêm và kích thích sự tạo mô sụn mới, do đó làm giảm thoái hóa khớp và giảm đau.

Glucosamin và chondroitin sulfate cũng được nghiên cứu và sử dụng rộng rãi trong điều trị thoái hóa khớp. Glucosamine là nguyên liệu để tổng hợp proteoglycan trong cơ thể, tham gia vào quá trình tổng hợp mô sụn khớp, ức chế hoạt động các men phá hủy sụn khớp và các gốc tự do phá hủy tế bào sinh sụn, kích thích sự tạo mô kiên kết xương và giảm quá trình mất calcium của xương đồng thời làm tăng sản xuất chất nhầy giúp bôi trơn khớp. Chondroitin tham gia tạo cấu trúc màng tế bào, chiếm tỉ lệ lớn trong chất căn bản của sụn và xương, làm cho sụn xương có tính chắc và đàn hồi, ức chế các men làm thoái hóa mô sụn và kích thích tế bào sụn tổng hợp proteoglycan.

Các chất bảo vệ sụn khớp (chất ức chế men metalloproteinase [MMP], yếu tố tăng trưởng cũng được nghiên cứu và sử dụng.

Vai trò của chất sodium hyaluronate (còn gọi là dịch khớp nhân tạo):

·         Kích thích tạo ra các hyaluronate nội sinh trong khớp.

·         Là rào cản cơ học đối với bộ phận nhận cảm đau.

·         Ức chế chất trung gian gây đau (như PGE, bradykinin).

·         Tác dụng kháng viêm (ức chế hoạt động các tiến chất gây viêm như cytokin, ức chế chức năng các tế bào viêm).

·         Tác dụng có lợi lên các tế bào miễn dịch, tác dụng chống oxy hóa.

·         Khôi phục đặc tính sinh lý của dịch khớp (sự bôi trơn của dịch khớp).

Tuy nhiên, sodium hyaluronate thường chỉ có tác dụng tốt trong các giai đoạn đầu (độ I, II của Kellgren – Lawrence), khi đã thoái hóa nặng thì hiệu quả kém.

Huyết tương giàu tiểu cầu: một phương pháp mới trong điều trị thoái hóa khớp, có tác dụng làm giảm thoái hóa khớp, chống viêm và giảm đau, còn đang nghiên cứu.

6/ Phẫu thuật nội soi khớp: có vai trò tốt trong thoái hóa các khớp lớn (như khớp gối), giúp cắt lọc mô viêm, cắt lọc sụn chêm bị rách và lấy bỏ vị vật trong khớp.

 

 

  7/ Phẫu thuật cắt xương chỉnh trục:

Cắt xương chỉnh trục ở khớp háng hoặc khớp gối, thường thực hiện ở những bệnh nhân trẻ, giúp bệnh nhân giảm đau. Tuy nhiên, sau đó nếu cần thay khớp thì phẫu thuật thay khớp sẽ rất khó làm.

Cắt xương chỉnh trục thực hiện ở bệnh nhân dưới 60 tuổi, năng động còn muốn hoạt động thể lực. Nguyên tắc của phẫu thuật này là chuyển vị trí chịu lực từ mặt trong (bên bệnh) sang mặt ngoài (bên lành) của khớp gối. Phẫu thuật này tốt nhất khi gối biến dạng vẹo trong hoặc vẹo ngoài chưa nặng. Phẫu thuật cắt xương chỉnh trục sẽ giúp bệnh nhân trì hoãn việc thay khớp đến khi lớn tuổi.

Chống chỉ định cắt xương chỉnh trục trong trường hợp:

·         Gối gập không được 90 độ.

·         Hạn chế gập – duỗi gối hơn 15 độ.

·         Gối bị vẹo trong quá 15 – 20 độ.

·         Mất vững do chấn thương hoặc phẫu thuật trước đó.

·         Thiếu cung cấp máu động mạch nặng.

·         Thoái hóa cả hai khoang khớp cũng là một chống chỉ định.

8/ Phẫu thuật thay khớp:

Được thực hiện trong trường hợp không còn biện pháp điều trị nào hiệu quả và không thể cắt xương chỉnh trục được, hoặc đã điều trị tích cực mà bệnh nhân vẫn không thể tự sinh hoạt hàng ngày được. Khớp gối nhân tạo tốt, không biến chứng có thể sử dụng trung bình 8 – 15 năm (là điều mong đợi).

Nhiễm trùng là một biến chứng nặng trong thay khớp. Tuy nhiên, ngày nay ít xảy ra nhờ điều kiện vô trùng tốt và dùng kháng sinh trước, trong và sau mổ.

Phòng ngừa viêm tắc tĩnh mạch huyết khối và thuyên tắc mạch phổi rất quan trọng trong phẫu thuật thay khớp ở những bệnh nhân thoái hóa khớp chi dưới, bằng các thuốc kháng đông và cho bệnh nhân vận động, đi lại sớm ngay khi có thể.

X quang cho thấy bệnh nhân đã thay khớp gối bên phải. Khớp gối trái bị thoái hóa, xơ xương dưới sụn, hẹp khe khớp trong và lệch trục cẳng chân vẹo trong.

 

X quang sau mổ thay khớp gối bên phải.

 

 X quang: hoại tử chỏm xương đùi 2 bên, đã thay khớp háng toàn phần bên phải.

9/ Phẫu thuật hàn khớp:

Phẫu thuật hàn khớp sẽ giúp bệnh nhân giảm đau, tuy nhiên khớp sẽ bị cứng, mất chức năng gập – duỗi. Do đó, chỉ áp dụng trong trường hợp thay khớp gối thất bại hoặc viêm thoái hóa nặng ở khớp cổ chân, bàn chân.