THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG LÀ GÌ

 THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG LÀ GÌ ? PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ?

BS.CKII Nguyễn Văn Khoan – CTCH.

1.      Đĩa đệm bình thường: Bình thường, đĩa đệm cột sống là phần mô mềm có khả năng đàn hồi, nằm giữa 2 thân đốt sống kế cận nhau. Trung tâm của đĩa đệm nhà nhân nhầy mềm nhão, ngắm nước. Bao quanh nhân nhầy là các vòng mô sợi đan chéo vào nhau, có tính dai chắc. Mặt trên và dưới của đĩa đệm là phần mô sụn cứng, giòn, tiếp xúc với bề mặt thân các đốt sống.

      Hình bên trái là mặt cắt dọc các đĩa đệm bình thường (trong các vòng tròn đỏ). Hình bên phải là mặc cắt ngang đĩa đệm bình thường (trong vòng tròn đỏ), ống sống chứa các rễ thần kinh tọa chùm đuôi ngựa bên trong (vòng tròn vàng).

2.      Thoát vị đĩa đệm: Là tình trạng tổn thương của đĩa đệm cột sống, làm cho một hoặc các thành thần của đĩa đệm (nhân nhầy, vòng sợi, tấm sụn) bị áp lực đè nén đẩy lệch ra khỏi vị trí bình thường của nó, thường gặp nhất là ra sau, bên hoặc trung tâm gây chèn ép vào rễ thần kinh tọa. Hậu quả là gây chứng đau thắt lưng lan dọc xuống chân theo đường đi của rễ thần kinh tọa bị chèn ép - gọi là chứng đau thần kinh toa. Để bệnh kéo dài, nặng lên có thể sẽ dẫn đến tê hoặc mất cảm giác dọc đường đi dây thần kinh tọa, liệt chân, bí tiểu, khó đi cầu, mất cảm giác sinh dục.         

Hình MRI cột sống thắt lưng cắt dọc (bên trái) và cắt ngang (giữa): Thoát vị đĩa đệm L4/L5 (mũi tên đỏ), chèn ép nặng rễ thần kinh tọa L5 bên phải. Mũi tên xanh chỉ rễ L5 bị chèn ép đẩy lệch ra sau. Hình bên phải là sơ đồ đường đi rễ thần kinh tọa (bệnh nhân đau thần kinh tọa phải – dây thần kinh màu đỏ).

3.       Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng:

a.       Điều trị bảo tồn: Khoảng 80% các trường hợp thoát vị đĩa đệm thắt lưng có thể chữa bảo tồn khỏi bệnh. Gồm các biện pháp: Nghỉ ngơi, tránh tư thế gây đau, hạn chế không cúi lưng, không khiêng vác nặng, không đứng ngồi lâu quá 40 phút. Kết hợp dùng thuốc theo toa của bác sĩ tùy từng người, tùy chức năng gan thận. Thường phối hợp các thuốc kháng viêm giảm đau, giảm co thắt cơ, ức chế xung động thần kinh gây đau, bỗ trợ thần kinh … Tùy mức độ đau, chức năng gan thận và các bệnh lý đi kèm mà bác sĩ sẽ cân nhắc phối hợp thuốc, chọn liều lượng thích hợp. Sau 6-8 tuần điều trị bảo tồn tích cực, nếu tiến triển khá, giảm đau, trở lại công việc được, bệnh nhân sẽ được khám đánh giá lại mỗi tháng, giảm liều thuốc từ từ và duy trì 6 tháng đến 1 năm, kết hợp tập vật lý trị liệu để phục hồi chức năng. Nhiều trường hợp, sau 1 năm điều trị tốt, bệnh nhân sẽ hết đau tê, chụp MRI lại thấy khối thoát vị hoàn toàn biến mất.

b.      Điều trị phẫu thuật (mổ): Nhiều trường hợp, bệnh nhân mới đau thần kinh tọa trong 1-2 tuần, đến khám bác sĩ, cho chụp MRI phát hiện thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, vội mổ liền là bỏ qua cơi hội điều trị bảo tồn của bệnh nhân. Chỉ mổ trong một số trường hợp sau đây:

-          Hội chứng chùm đuôi ngựa: Bệnh nhân bị tê, mất cảm giác vùng hậu môn, sinh dục; rối loạn cơ vòng (bí tiểu, khó đi cầu). Đây là biến chứng nặng của thoát vị đĩa đệm thắt lưng cần phải mổ gấp. Nguy cơ mất cảm giác tình dục kéo dài.

-          Liệt chân: Thông thường thoát vị đĩa đệm chỉ gây liệt một phần chân (liệt cơ duỗi hoặc cơ gấp làm bàn chân không ngóc lên được hoặc không đạp mạnh xuống được), hiếm khi liệt hoàn toàn. Cần mổ sớm để cứu lấy thần kinh tọa. Nếu không mổ sớm, để liệt lâu sẽ khó hồi phục và thành liệt vĩnh viễn, teo cơ, mất cảm giác chân.

-          Thoát vị đĩa đệm cấp tính, đau dữ dội, không đáp ứng với thuốc giảm đau. Cần mổ để giải quyết cơm đau, vì bệnh nhân không thể chịu nổi.

-          Thoát vị đĩa đệm đã được điều trị bảo tồn tích cực 6-8 tuần mà bệnh không thuyên giảm, thậm chí đau nặng hơn, tê hoặc mất cảm giác dọc đường đi thần kinh tọa, teo cơ. Báo hiệu điều trị bảo tồn thất bại.

-          Hầu hết các trường hợp thoát vị đĩa đệm tái phát sau mổ cũng được mổ lại. Vì những trường hợp này khó điều trị bảo tồn. Khi đó, bác sĩ cân nhắc việc mổ lấy nhân đệm hay phải đặt dụng cụ cố định cột sống.

c.       Các kỹ thuật mổ:

-          Mổ mở kinh điển: Ngày nay, kỹ thuật mổ mở kinh điển cho trường hợp thoát vị đĩa đệm thắt lưng 1 tầng được thực hiện với đường rạch da dọc giữa thắt lưng 3-4cm, gọi là phẫu thuật Mini-COD (Mini-Conventional Open Discectomy), bóc tách cơ cạnh sống, cắt một phần bản sống, lấy dây chằng vàng 1 bên, vào trong ống sống, vén rễ thần kinh và màng cứng lấy khối thoát vị, giải phóng rễ thần kinh. Với kỹ thuật này, thường lượng máu mất khoảng 10-50mL máu, tùy độ khéo léo của bác sĩ mổ. Sau mổ thường bệnh nhân bị đau vết mổ nhiều, nên phải dùng thuốc giảm đau nhiều, mạnh, nằm viện mất 5-7 ngày. Nếu động chạm thần kinh tọa nhiều có thể bị tê thần kinh tọa kéo dài. Bác sĩ không khéo có thể làm tổn thương thần kinh tọa gây liệt chân, rách màng cứng nếu không được vá lại cẩn thận có thể gây rò dịch não tủy sau mổ.

-          Mổ lấy thoát vị đĩa đệm thắt lưng qua ống banh dưới kính hiển vi: Đây là kỹ thuật khó, đòi hỏi bác sĩ phải tập luyện lâu, kiên trì, khéo léo mới mổ được bởi vì bác sĩ không nhìn trực tiếp vào vết mổ mà phải nhìn qua kính hiển vi phẫu thuật - gọi là phẫu thuật TMD (Tubular Microscopic Discectomy). Kỹ thuật này, bác sĩ chỉ rạch da 2cm, bóc tách cơ cạnh sống, cắt một phần bản sống, lấy dây chằng vàng 1 bên, vào trong ống sống, vén rễ thần kinh và màng cứng lấy khối thoát vị, giải phóng rễ thần kinh. Với kỹ thuật này, đường rạch da và tách cơ ít hơn mổ mini-COD một chút (2cm so với 3cm), thường lượng máu mất cũng tương tự. Nếu bác sĩ không quen dùng kính hiển vi sẽ dễ tai biến cho bệnh nhân hơn. Sau mổ, bệnh nhân cũng đau vết mổ tương đối nhiều. Ngày nay, nhiều bác sĩ mổ mở, với đường rạch da 3-4cm rồi kết hợp đưa kính hiển vi vào để quan sát. Thực tế, đây chỉ là mổ mở thông thường và tập tành sử dụng kính hiển vi chứ không phải phẫu thuật TMD chính thống. Vì vậy, kết quả giống như mổ mở Mini-COD.

-          Nội soi lấy thoát vị đĩa đệm: Đây mới thực sự là một nghệ thuật y khoa trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống – gọi là phẫu thuật FED (Full endoscopic discectomy). Với chỉ một đường rạch da bằng hoặc dưới 1cm, qua mô mỡ, nong tách cơ, cắt 1 phần dây chằng vàng (nếu đi đường sau) hoặc hoàn toàn không cắt dây chằng vàng (nếu đi đường bên), bác sĩ đưa ống nội soi vào, có camera ghi hình truyền lên màn ảnh tivi được phóng đại, nhìn thấy rất rõ các chi tiết cấu trúc bên trong. Thông quá đó, bác sĩ lấy hết thoát vị, giải ép rễ thần kinh. Kỹ thuật này đã phát triển mạnh ở nhiều nước trên thế giới trong hơn 10 năm nay. Tuy nhiên, ở Việt Nam hiện nay rất ít bác sĩ làm, do độ khó của nó, do đó bác sĩ cần phải luyện tập kỹ, khéo léo, kiên trì. Tuy nhiên, khi đã quen rồi thì phẫu thuật này rất an toàn cho bệnh nhân, mất máu rất ít, hầu như không đau sau mổ. Bệnh nhân có thể xuất viện trong 24 giờ sau mổ và trở lại với công việc rất sớm.

4.       Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đa tầng: Tình trạng thoát vị đĩa đệm thắt lưng nhiều tầng thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, lao động nặng kéo dài. Trong đó có một số tầng thoát vị đĩa đệm có chèn ép thần kinh và một số tầng chưa chèn ép thần kinh. Vì vậy, bác sĩ phải khám bệnh kỹ, xem tầng nào phải mổ giải ép, tầng nào có thể điều trị bảo tồn. Vì mổ rộng rải, tàn phá cấu trúc nhiều, về sau dễ dẫn đến đau thắt lưng mạn tính do thoái hóa, mất vững cột sống …

Tóm lại:

-          Hầu hết các trường hợp đau thần kinh tọa là do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, một số ít có thể do các nguyên nhân khác như: thoái hóa cột sống, trượt đốt sống, bướu trong ống sống, lao, viêm … Do đó cần phải được khám chuyên khoa để có chẩn đoán rõ ràng trước khi điều trị.

-          Hầu hết các trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đều có thể điều trị bảo tồn khỏi bệnh (nghỉ ngơi, uống thuốc, tập vật lý trị liệu). Tỉ lệ này khoảng 80% trường hợp, chỉ 20% trường hợp là phải mổ giải ép.

-          Phẫu thuật điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, chỉ cần lấy thoát vị giải ép thần kinh là đủ, không cần phải đặt dụng cụ (bắc ốc - vít). Chỉ cân nhắc một số rất ít trường hợp thoát vị đĩa đệm đã mổ lấy nhân đệm nhưng tái phát nhiều lần, nguy cơ dính, mất vững cao.

-          Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng hiện nay, có 3 phương pháp mổ: (1): Mổ mở kinh điển (đường mổ 3-4cm), là phương pháp phổ biến ở Việt Nam hiện nay; (2): Mổ qua kính hiển vi dưới ống banh nội soi (dường mổ 2cm), rất ít phổ biến; (3): Mổ nội soi (đường mổ 1cm), là phương pháp khá phổ biến trên thế giới hiện nay, nhưng chưa phát triển mạnh ở Việt Nam. Ngoài ra, mổ mở với đường rạch da 3-4cm và sử dụng kính hiển vi, là kỹ thuật không chính thống, không mang lại lợi ích nhiều cho bệnh nhân. Kỹ thuật nào cũng có tỉ lệ tai biến nhất định cho bệnh nhân. Bác sĩ càng được học tập, thực tập kỹ, quen với theo tác và khéo léo thì nguy cơ tai biến cho bệnh nhân càng thấp.