THOÁI HÓA KHỚP

Thoái hóa khớp là một bệnh thường gặp ở các khớp hoạt dịch, ở những bệnh nhân lớn tuổi. Khớp thường bị là khớp gối, khớp háng, khớp bàn tay và khớp bàn ngón chân cái. Các khớp khác hiếm gặp hơn như khớp cổ chân, khớp cổ tay, khớp vai.

Khoảng 80% những người trên 50 tuổi đều có dấu hiệu thoái hóa khớp trên phim X quang. Nam và nữ đều bị như nhau, nhưng nam thường thoái hóa khớp trước tuổi 45, nữ thường thoái hóa khớp sau lứa tuổi này.

Nguyên nhân:

Thoái hóa khớp nguyên phát (vô căn) chiếm đa số. Trong số này có những yếu tố liên quan như sau:

1/ Tuổi: phần lớn bệnh nhân thoái hóa khớp là lớn tuổi, vì thế người ta cho rằng đây là một phần của tiến trình thoái hóa theo tuổi tác. Do sụn khớp cũng bị tổn thương và giảm sức chịu đựng theo tuổi.

2/ Thể trạng béo phì:

Béo phì không ảnh hưởng đến các khớp không chịu lực. Đối với các khớp chịu lực thì béo phì ảnh hưởng đến khớp gối nhưng ít ảnh hưởng khớp háng. Đa số làm gối biến dạng vẹo trong, do mô mỡ của hai đùi to làm dạng hai chân. Khi đó trọng tâm chịu lực của khớp gối cũng thay đổi, lồi cầu trong sẽ chịu lực nhiều hơn lồi cầu ngoài.

3/ Yếu tố di truyền:

Yếu tố di truyền ảnh hưởng rất phức tạp đến thoái hóa khớp. Một số bệnh lý khớp háng di truyền ảnh hưởng đến quá trình thoái hóa khớp như loạn sản khớp háng bẩm sinh …

Thoái hóa khớp thứ phát: thường theo sau các tình trạng bệnh hoặc chấn thương sau:

1/ Bất thường giải phẫu: thoái hóa khớp xảy ra sau bệnh loạn sản khớp háng, hoại tử vô mạch, vở tróc đầu xương đùi, gãy xương …

2/ Thoái hóa khớp sau chấn thương: gãy xương vùng khớp gối, khớp háng, khớp cổ chân, đứt dây chằng gây lỏng khớp gối …

3/ Thoái hóa khớp sau các rối loạn thần kinh trong các bệnh rỗng ống tủy, tiểu đường, giang mai …

4/ Thoái hóa khớp do những rối loạn do tăng vận động quá mức.

5/ Thoái hóa khớp do rối loạn chuyển hóa.

6/ Thoái hóa khớp sau viêm khớp: viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm trùng …

Triệu chứng:

Mặc dù bệnh nhân có thể bị thoái hóa nhiều khớp, nhưng thường chỉ đau ở một hoặc hai khớp, thường nhất là khớp háng và khớp gối (chịu nhiều lực nén). Ba triệu chứng chính của bệnh thoái hóa khớp là đau khớp, cứng khớp buổi sáng và hạn chế vận động khớp do giảm dịch khớp.

Đau khớp: có thể do nhiều nguyên nhân: tăng áp tĩnh mạch của xương dưới sụn; gãy các bè xương nhỏ; màng xương bị bẩy lên do các gai xương; giãn các dây chằng do lỏng khớp, cơ yếu làm đau nặng thêm; căng bao khớp do tràn dịch; và viêm bao hoạt dịch khớp.

Cứng khớp buổi sáng: thường thời gian ngắn dưới 30 phút, mức độ như viêm khớp.

Khám bệnh nhân có thể ghi nhận thay đổi dáng đi, biến dạng lệch trục khớp, hạn chế vận động khớp, và có thể nghe tiếng lạo xạo khớp khi thực hiện một số động tác thụ động do sự ma sát của hai mặt khớp bị thoái hóa.

Khớp háng: thường bị một bên hơn hai bên, 80% là do sự khiếm khuyết trong quá trình phát triển. Triệu chứng gồm: đau vùng háng, mấu chuyển, mặt ngoài mông và đầu trên đùi. Khoảng 20% bệnh nhân bị đau đầu dưới đùi và gối. Khớp háng bị mất dần các cử động xoay trong, duỗi, dạng và gập. Sự mất sụn khớp có thể sẽ làm chân bệnh ngắn hơn chân kia. Khi đau nặng, bệnh nhân sẽ đi nghiêng một bên để giảm đau.

                            Khớp háng bình thường                  Thoái hóa khớp háng

Khớp gối: nguyên nhân gây thoái hóa khớp gối thường do chấn thương vùng gối gãy lồi cầu xương đùi, gãy mâm chày làm cấp kênh mặt khớp, tổn thương dây chằng làm mất vững khớp, trật khớp bánh chè mãn tính và biến dạng vẹo trong, vẹo ngoài nặng. Phẫu thuật cắt sụn chêm (là phẫu thuật thường làm hiện nay), bệnh nhân thường bị thoái hóa khớp gối sau đó. Viêm khớp thoái hóa có thể ảnh hưởng đến khoang bánh chè – đùi hoặc cả khoang chày – đùi trong hoặc ngoài.

Khi thoái hóa ảnh hưởng cả ba khoang thì thường là thoái hóa khớp thứ phát nặng. Khớp bánh chè – đùi bị ảnh hưởng sẽ làm bệnh nhân đau khi đè ép vào xương bánh chè trong rãnh chè – đùi; như leo lầu, quì gối, gập gối hoặc ngồi trong tư thế gập gối trong một thời gian lâu. Sự mất sụn khớp sẽ làm chùn dây chằng bên và gây mất vững khớp gối và có thể đưa đến viêm hoạt dịch khớp do chấn thương. Teo cơ tứ đầu đùi có thể xảy ra sớm và góp phần làm mất vững khớp.

Khớp cổ chân, bàn chân: thoái hóa khớp cổ chân nguyên phát rất hiếm, có lẽ bình thường xương chày chịu 12% trong lượng cơ thể khi đi. Chức năng chịu lực này còn tăng rất đáng kể khi tăng lực tì đè.

Khớp bàn ngón chân cái: tỉ lệ thoái hóa nguyên phát khớp bàn ngón chân cái nhiều tương đương với khớp liên đốt xa của bàn tay. Tiến trình thoái hóa có thể xảy ra mà không có sự biến dạng ngón chân cái hoặc vẹo ngoài ngón chân cái. Vẹo ngoài ngón chân cái thường ở nữ trung niên, do mang giày ép ngón chân cái lệch ra ngoài, sau đó làm thoái hóa khớp. Đôi khi thoái hóa nhiều đến mức làm hạn chế vận động nặng khớp bàn ngón chân cái, đưa đến cứng khớp ngón cái. Thường phụ nữ hay than phiền ngón chân xấu hơn là cảm giác khó chịu ở ngón chân.

Bàn tay: ở khớp liên đốt ngón tay, gai xương mọc ra từ mặt lưng của nền xương đốt xa có thể nhìn và sờ được những chỗ lồi này. Các nốt này mọc ra từ từ và thường không đau, thường thấy nhiều ở nữ.

Dấu hiệu X quang ở bàn tay: hẹp khe khớp, gai xương ở khớp liên đốt gần và xa.

Khớp cổ tay – xương bàn I:

Khớp này cũng có thể bị thoái hóa. Khi khe khớp hẹp thì sẽ bán trật khớp và nhô lên. Đau cũng có thể ở những người thường sử dụng khớp này (ví dụ như thợ may).

Chụp X quang khớp:

 Bốn dấu hiệu thoái hóa khớp trên X quang là: hẹp khe khớp (mũi tên trắng và vàng), gai thoái hóa (mũi tên đỏ), xơ xương dưới sụn (mũi tên vàng) và nang xương dưới sụn (mũi tên xanh).

Chụp cộng hưởng từ (MRI):

Giúp đánh giá các tổn thương xương dưới sụn, sụn khớp, sụn chêm, dây chằng và các cấu trúc mô mềm quanh khớp.

Cộng hưởng từ chuỗi sung T2 xóa mỡ cho thấy có sự tăng tín hiệu ở sụn khớp bánh chè do thoái hóa (mũi tên).

Cộng hưởng từ chuỗi sung T2 xóa mỡ cho thấy sụn bánh chè tăng tín hiệu do thoái hóa và có khe nứt chứa đầy dịch khớp (mũi tên).

Tiến triển của bệnh thoái hóa khớp: quá trình thoái hóa khớp điễn ra từ từ qua các giai đoạn từ nhẹ đến nặng: sự phá hủy dần sụn khớp, hẹp dần khe khớp và tạo gai xương thoái hóa, dần dần đưa đến biến dạng khớp, lệch trục xương, cứng khớp buổi sáng và giảm dần tầm vận động khớp.

Điều trị thoái hóa khớp:

Phải có chẩn đoán chính xác trước khi điều trị, dựa vào phân bố khớp, dấu hiệu lâm sàng, dấu hiệu X quang, cộng hưởng từ (MRI), phân tích dịch khớp (nếu có). Bệnh nhân cần phải được tư vấn kỹ và chấp nhận một cách tiếp cận điều trị lâu dài tùy từng giai đoạn bệnh, gồm những biện pháp sau:

1/ Nghỉ ngơi:

Đau trong thoái hóa khớp có liên quan đến hoạt động khớp và giảm đau khi nghỉ ngơi. Một số bệnh nhân cần nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường hoặc bất động khớp. Bệnh nhân cần học cách sống và sinh hoạt phù hợp với sức chịu đựng của khớp bị bệnh. Cần chia đều thời gian nghỉ ngơi trong ngày, không nên làm việc kéo dài suốt cả ngày. Đi bộ nhiều đoạn ngắn hơn là đi một đoạn dài. Đối với khớp háng và khớp gối bệnh, cần có các tư thế thích hợp để giảm đau. Khi leo lầu, cần bước bằng chân lành trước, sau đó đến chân bệnh.

2/ Giảm cân: đặc biệt đối với những bệnh nhân đau khớp háng, khớp gối, đau lưng do thoái hóa khớp. Điều này sẽ giúp bệnh nhân giảm triệu chứng bệnh.

3/ Vật lý trị liệu:

Nhiệt trị liệu: rất hữu ích làm dịu cơn đau khớp. Ứng dụng bằng cách tắm nước ấm, tắm vòi sen ấm, chườm ấm, sóng siêu âm …

Tập vận động: sự đau khớp sẽ làm tổn thương cơ rất nhanh, do đó cần thiết lập một chương trình tập luyện nhằm tăng cường sức mạnh khối cơ quanh khớp. Tập sau khi dùng nhiệt sẽ dễ dàng hơn, không những giúp giảm đau mà còn làm giảm co thắt cơ. Vận động chủ động tốt hơn thụ động. Đối với cơ chi dưới, tập nâng vật nặng, trọng lượng nhỏ, tăng dần. Đạp xe tại chỗ rất tốt, nhưng bệnh nhân thoái hóa khớp chè – đùi nên cẩn thận vì động tác gập gối lập đi lập lại sẽ làm tăng đau.

Kích thích bằng điện từ trường: có tác dụng giảm đau trong thoái hóa khớp thông qua cơ chế điều hòa duy trì thành phần proteoglycan của tế bào sụn.

Châm cứu: cũng có tác dụng làm giảm đau trong thoái hóa khớp.

4/ Các thiết bị hỗ trợ:

Nạng: bệnh nhân phải được hướng dẫn cách đi nạng để giảm chịu lực chân đau. Tay cầm nạng ở bên chân không đau, khi bước đi thì chống nạng xuống đất cùng lúc với chống chân đau để trọng lượng cơ thể dồn vào nạng thay vì vào chân đau.

Giầy: khi thoái hóa khớp háng có mất sụn khớp nhiều, thường chân bệnh sẽ ngắn hơn chân kia, mang giày chỉnh chiều dài ngược lại sẽ giúp giảm đau khớp khi đi.

Đai nâng đỡ gối: dùng đai gối giúp làm vững thêm khớp gối tránh bị lật gối đột ngột và giúp giảm đau.

5/ Thuốc:

Thuốc giúp bệnh nhân giảm đau, tuy nhiên nếu bệnh nhân không nghỉ ngơi sẽ làm tổn thương thêm sụn khớp và bệnh nặng thêm. Đa số bệnh nhân thoái hóa khớp là lớn tuổi, do đó thường kèm loãng xương và các bệnh khác kèm theo. Cần kết hợp thêm thuốc chống loãng xương (nếu có). Khi dùng thuốc phải chú ý tránh sự tương tác có hại của thuốc hoặc làm nặng thêm bệnh có sẵn.

Giảm đau: có thể dùng thuốc giảm đau đơn thuần như acetaminophen hoặc kết hợp thuốc kháng viêm không corticoid. Tuy nhiên, hầu hết thoái hóa khớp đều xảy ra quá trình viêm nên sự kết hợp thuốc kháng viêm sẽ làm tăng hiệu quả giảm đau cho bệnh nhân.

Corticoid: có thể dùng liều thấp giúp giảm đau. Corticoid tại chỗ chỉ sử dụng khi viêm có tràn dịch khớp, chống chỉ định trong trường hợp viêm khớp nhiễm trùng, và không dùng quá 3 lần trong 1 năm / mỗi khớp. Tuy nhiên ngày nay còn nhiều bàn cãi. Corticoid toàn thân không hiệu quả.

Sử dụng các thuốc kháng viêm cần chú ý tác dụng phụ gây viêm - loét dạ dày – tá tràng.

Các dẫn xuất của morphin chỉ dùng trong trường hợp bệnh nhân đau nặng.

Các thuốc giãn cơ có ích trong trường hợp bệnh nhân bị co thắt cơ.

Các thuốc chống thoái hóa khớp:

Diacerhein: vừa có tác dụng ức chế sự phá hủy tổ chức sụn vừa có tác dụng chống viêm và kích thích sự tạo mô sụn mới, do đó làm giảm thoái hóa khớp và giảm đau.

Glucosamin và chondroitin sulfate cũng được nghiên cứu và sử dụng rộng rãi trong điều trị thoái hóa khớp. Glucosamine là nguyên liệu để tổng hợp proteoglycan trong cơ thể, tham gia vào quá trình tổng hợp mô sụn khớp, ức chế hoạt động các men phá hủy sụn khớp và các gốc tự do phá hủy tế bào sinh sụn, kích thích sự tạo mô kiên kết xương và giảm quá trình mất calcium của xương đồng thời làm tăng sản xuất chất nhầy giúp bôi trơn khớp. Chondroitin tham gia tạo cấu trúc màng tế bào, chiếm tỉ lệ lớn trong chất căn bản của sụn và xương, làm cho sụn xương có tính chắc và đàn hồi, ức chế các men làm thoái hóa mô sụn và kích thích tế bào sụn tổng hợp proteoglycan.

Các chất bảo vệ sụn khớp (chất ức chế men metalloproteinase [MMP], yếu tố tăng trưởng cũng được nghiên cứu và sử dụng.

Vai trò của chất sodium hyaluronate (còn gọi là dịch khớp nhân tạo):

·         Kích thích tạo ra các hyaluronate nội sinh trong khớp.

·         Là rào cản cơ học đối với bộ phận nhận cảm đau.

·         Ức chế chất trung gian gây đau (như PGE, bradykinin).

·         Tác dụng kháng viêm (ức chế hoạt động các tiến chất gây viêm như cytokin, ức chế chức năng các tế bào viêm).

·         Tác dụng có lợi lên các tế bào miễn dịch, tác dụng chống oxy hóa.

·         Khôi phục đặc tính sinh lý của dịch khớp (sự bôi trơn của dịch khớp).

Tuy nhiên, sodium hyaluronate thường chỉ có tác dụng tốt trong các giai đoạn đầu (độ I, II của Kellgren – Lawrence), khi đã thoái hóa nặng thì hiệu quả kém.

Huyết tương giàu tiểu cầu: một phương pháp mới trong điều trị thoái hóa khớp, có tác dụng làm giảm thoái hóa khớp, chống viêm và giảm đau, còn đang nghiên cứu.

6/ Phẫu thuật nội soi khớp: có vai trò tốt trong thoái hóa các khớp lớn (như khớp gối), giúp cắt lọc mô viêm, cắt lọc sụn chêm bị rách và lấy bỏ vị vật trong khớp.

 

 

  7/ Phẫu thuật cắt xương chỉnh trục:

Cắt xương chỉnh trục ở khớp háng hoặc khớp gối, thường thực hiện ở những bệnh nhân trẻ, giúp bệnh nhân giảm đau. Tuy nhiên, sau đó nếu cần thay khớp thì phẫu thuật thay khớp sẽ rất khó làm.

Cắt xương chỉnh trục thực hiện ở bệnh nhân dưới 60 tuổi, năng động còn muốn hoạt động thể lực. Nguyên tắc của phẫu thuật này là chuyển vị trí chịu lực từ mặt trong (bên bệnh) sang mặt ngoài (bên lành) của khớp gối. Phẫu thuật này tốt nhất khi gối biến dạng vẹo trong hoặc vẹo ngoài chưa nặng. Phẫu thuật cắt xương chỉnh trục sẽ giúp bệnh nhân trì hoãn việc thay khớp đến khi lớn tuổi.

Chống chỉ định cắt xương chỉnh trục trong trường hợp:

·         Gối gập không được 90 độ.

·         Hạn chế gập – duỗi gối hơn 15 độ.

·         Gối bị vẹo trong quá 15 – 20 độ.

·         Mất vững do chấn thương hoặc phẫu thuật trước đó.

·         Thiếu cung cấp máu động mạch nặng.

·         Thoái hóa cả hai khoang khớp cũng là một chống chỉ định.

8/ Phẫu thuật thay khớp:

Được thực hiện trong trường hợp không còn biện pháp điều trị nào hiệu quả và không thể cắt xương chỉnh trục được, hoặc đã điều trị tích cực mà bệnh nhân vẫn không thể tự sinh hoạt hàng ngày được. Khớp gối nhân tạo tốt, không biến chứng có thể sử dụng trung bình 8 – 15 năm (là điều mong đợi).

Nhiễm trùng là một biến chứng nặng trong thay khớp. Tuy nhiên, ngày nay ít xảy ra nhờ điều kiện vô trùng tốt và dùng kháng sinh trước, trong và sau mổ.

Phòng ngừa viêm tắc tĩnh mạch huyết khối và thuyên tắc mạch phổi rất quan trọng trong phẫu thuật thay khớp ở những bệnh nhân thoái hóa khớp chi dưới, bằng các thuốc kháng đông và cho bệnh nhân vận động, đi lại sớm ngay khi có thể.

X quang cho thấy bệnh nhân đã thay khớp gối bên phải. Khớp gối trái bị thoái hóa, xơ xương dưới sụn, hẹp khe khớp trong và lệch trục cẳng chân vẹo trong.

 

X quang sau mổ thay khớp gối bên phải.

 

 X quang: hoại tử chỏm xương đùi 2 bên, đã thay khớp háng toàn phần bên phải.

9/ Phẫu thuật hàn khớp:

Phẫu thuật hàn khớp sẽ giúp bệnh nhân giảm đau, tuy nhiên khớp sẽ bị cứng, mất chức năng gập – duỗi. Do đó, chỉ áp dụng trong trường hợp thay khớp gối thất bại hoặc viêm thoái hóa nặng ở khớp cổ chân, bàn chân.