TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG

Là tình trạng đốt sống trên trượt ra trước hoặc ra sau so với đốt sống dưới. Tình trạng này khiến bệnh nhân đau thắt lưng, đi đứng khó khăn, và thường đau lan xuống một hoặc hai chân.

  

Bình thường             Trượt đốt sống L5/S1

Trượt đốt sống thắt lưng gây các triệu chứng và hậu quả gì?

Trước hết là gây đau thắt lưng, lúc đầu đau khi đi, đứng lâu, cúi ngửa cột sống. Dần dần sau đó bệnh nhân đau lan xuống mông, đùi, cẳng chân và bàn chân do thần kinh toạ bị chèn ép, đau tăng lên khi ho, hắc hơi. Đôi khi bệnh nhân cảm giác đau buốt, tê bì xuống chân. Thay đổi tư thế từ ngồi sang đứng lên rất khó khăn. Có khi bệnh nhân cảm nhận được sự trượt của đốt sống khi cúi, ngửa. Bệnh nhân càng hoạt động nhiều thì càng đau nhiều, nghỉ ngơi thì giảm đau.

Sự thay đổi tư thế và dáng đi của bệnh nhân thường do co cứng cơ ở thắt lưng và sự căng cơ ở mặt trong đùi (cơ chân ngỗng), đi hơi khom lưng về phía trước, có thể kèm theo vẹo cột sống sang bên. Trường hợp nặng, bệnh nhân có dáng đi giống trẻ tập đi và khi xoay lưng thì khung chậu cũng xoay theo, bị teo cơ hai mông do thiếu vận động.

Hình X quang trên cho thấy trượt đốt sống nặng L5/S1 (hình bên trái). Trượt đốt sống L4/L5 do khuyết eo L4 (hình bên phải).

Trượt đốt sống do khuyết eo đốt sống mức độ nặng và trượt đốt sống do loạn sản đốt sống là một dạng khác với trượt đốt sống mức độ nhẹ do khuyết eo đốt sống. Gọi là trượt nặng khi di lệch hơn 50% bề mặt thân đốt sống. Trượt nặng thường kèm theo gù vùng thắt lưng-cùng. Trượt nặng hiếm gặp hơn trượt nhẹ, trong các trường hợp trượt đốt sống do khuyết eo đốt sống thì trượt nặng chỉ chiếm dưới 10% và thường gặp ở lứa tuổi thanh thiếu niên.

Phần lớn trường hợp trượt đốt sống nặng đều gây đau, biến dạng còng cột sống và thay đổi dáng đi bệnh nhân.

Trượt đốt sống do thoái hoá cột sống, không liên quan gì đến sự khiếm khuyết ống thần kinh, chủ yếu trượt thân đốt sống ra trước, và gây hẹp trung tâm ống sống ngang chỗ trượt. Trượt đốt sống do thoái hoá thường gây triệu chứng đau thắt lưng, có thể đau thần kinh toạ hay không, đi cách hồi thần kinh (bệnh nhân đi bộ càng đi càng đau buốc và nặng hai chân, khi ngồi xuống, nghỉ ngơi hoặc cúi người ra trước thì giảm đau).

Về nguyên nhân sinh bệnh

 Trượt đốt sống được phân thành 5 loại, đó là trượt do loạn sản, do khuyết eo đốt sống, do thoái hoá, do chấn thương và do bệnh lý.

Trượt đốt sống do loạn sản thực sự là trượt bẩm sinh do sự dị dạng chỗ nối cùng cụt với hai mấu khớp bên nhỏ, thiểu sản. Hiếm gặp nhưng thường tiến triển nhanh và hay gây liệt vận động nặng. Điều trị khó do các thành phần phía sau và các mấu ngang kém phát triển, khó hàn xương sau-bên.

Trượt đốt sống do khuyết eo là dạng thường gặp nhất. Trong trượt đốt sống do khuyết eo đốt sống, có sự khiếm khuyết một phần khớp liên mấu sau. Nếu khuyết eo mà không trượt thì được gọi là tình trạng khuyết eo đơn thuần. Trượt có thể xảy ra do chấn thương lặp đi lặp lại nhiều lần, thường ở những vận động viên thường có những cử động ưỡn quá mức cột sống như vận động viên thể dục dụng cụ, cử tạ, bóng đá …

Có 5 mức độ trượt theo tác giả Meyerding, dựa vào phim x quang:

Độ 1: trượt 0-25% thân đốt sống.

Độ 2: trượt 26-50% thân đốt sống.

Độ 3: trượt 51-75% thân đốt sống.

Độ 4: trượt 76-100% thân đốt sống.

Độ 5: trượt hoàn toàn, đốt trên hoàn toàn rơi khỏi bề mặt thân đốt dưới.

 Trượt đốt sống do thoái hoá là một bệnh của người lớn tuổi do hậu quả của sự viêm và biến đổi của mấu khớp bên. Sự biến đổi các mấu khớp theo hướng mặt phẳng đứng dọc sẽ cho phép trượt đốt sống nhẹ ra trước. Trượt đốt sống do thoái hóa rất thường gặp, đa số không gây đau, nhưng có thể liệt hoặc đi cách hồi thần kinh nặng lên nếu có kèm theo hẹp ống sống.

Trượt đốt sống do chấn thương rất hiếm gặp và có thể kết hợp với gãy mấu khớp dưới hoặc các thành phần của khớp. Điều trị giống như các gãy cột sống khác.

Trượt đốt sống do bệnh lý cũng rất hiếm gặp, có thể do tổn thương các thành phần phía sau của đốt sống do ung thư di căn hoặc các bệnh chuyển hoá của xương như bệnh Paget, lao cột sống, bướu đại bào.

Điều trị trượt đốt sống như thế nào?

Điều trị trượt đốt sống do khuyết eo đốt sống người ta còn tranh cãi về nguyên nhân gây ra triệu chứng, và được phân thành hai loại nhẹ và nặng để điều trị.

Trượt đốt sống nhẹ gây đau thắt lưng và đau thần kinh toạ thường ở người lớn trẻ (90% người lớn và 10% tuổi thiếu niên). Trượt đốt sống nặng thường gây đau thắt lưng, đau thần kinh toạ, biến dạng cột sống, thay đổi dáng đi, hoặc đôi khi không gây triệu chứng.

Điều trị bảo tồn

Trượt đốt sống có triệu chứng (đau) thường bắt đầu bằng điều trị bảo tồn như điều chỉnh các hoạt động hàng ngày, thuốc (giảm viêm, kết hợp giảm đau acetaminophen. Nếu đau nặng có thể dùng các thuốc dãn cơ, corticoid uống trong thời gian ngắn). Các biện pháp nắn chỉnh và vật lý trị liệu có thể giúp chỉnh sửa tư thế xấu như làm ưỡn cột sống, gập háng, kéo giãn cơ thắt lưng ... nhưng không làm giảm hoặc hết trượt đốt sống. Tuy nhiên, nếu nắn chỉnh quá mức, sai tư thế, có thể làm trượt tăng lên và gây đau. Chăm cứu cũng có thể có ích giúp giảm đau. Phần lớn bệnh nhân có biểu hiện căng cơ chân ngỗng kéo dài. Các biện pháp vật lý như nhiệt, kích thích điện, kéo giãn cột sống cũng giúp giảm co thắt cơ. Tiêm corticoid ngoài màng cứng có thể thực hiện khi đau thần kinh toạ nặng, tuy nhiên, dễ làm thoái hóa cột sống và đau tăng về sau. Nẹp chỉnh hình (hình dưới) cũng có ích cho một số bệnh nhân và chỉ nên mang một thời gian ngắn tránh mất nhận cảm cơ thể.

Mổ (phẫu thuật) chỉ mổ trong các trường hợp sau:

1/ Trượt đốt sống đã được điều trị bảo tồn ít nhất 6 tuần và thường sau 6-12 tháng điều trị bảo tồn mà không giảm đau, ảnh hưởng sinh hoạt và lao động bệnh nhân hàng ngày.

2/ Bệnh nhân đau nhiều, không đáp ứng với các biện pháp nghỉ ngơi và dùng thuốc.

3/ Trượt đốt sống gây các biến chứng: liệt vận động một hoặc hai chân, teo cơ hạ chi, rối loạn cơ vòng bàng quang (bí tiểu).

4/ Trượt đốt sống nặng do khuyết eo đốt sống ở trẻ nhỏ.

Những bệnh nhân chỉ đau thắt lưng, điều trị bảo tồn hiệu quả hơn những bệnh nhân đau thắt lưng có kèm đau thần kinh toạ (đau lan xuống chân). Phương pháp mổ trong trường hợp này là hàn xương (thường đặt dụng cụ ốc chân cung) có hoặc không cần giải ép.

Hình X quang cho thấy bệnh nhân bị trượt đốt sống thắt lưng L5/S1 đã được mổ nắn chỉnh, đặt dụng cụ ốc chân cung với 2 thanh nối dọc, hàn liên thân đốt bằng nêm PEEK.

Trượt đốt sống nặng do khuyết eo

Có nhiều phương pháp mổ để điều trị trong trường hợp này. Phẫu thuật nắn chỉnh trượt, đặt dụng cụ, hàn xương liên thân đốt lối sau cho kết quả tốt và được làm nhiều nhất hiện nay, tuy nhiên dụng cụ lại đắt tiền.

Việc nắn chỉnh là cần thiết để sửa sự biến dạng tư thế xấu cho bệnh nhân. Cố định bằng dụng cụ và hàn xương giúp giữ sự vững chắc cho cột sống về sau. Song song với việc nắn chỉnh, hàn xương và cố định dụng cụ thì việc giải ép rễ thần kinh là cần thiết.

Tuy nhiên, phẫu thuật này lại làm cứng, mất độ linh hoạt của cột sống. Do đó làm hạn chế một phần chức năng gập, duỗi, nghiêng, xoay của cột sống về sau, đồng thời cũng làm tăng gánh gặng vận động bù trừ của đốt sống kế cận nên dễ bị tổn thương khi người bệnh trở lại công việc nặng nhọc. Phẫu thuật này cũng có nguy cơ tai biến cho bệnh nhân như tổn thương rễ thần kinh, một số ít trường hợp bệnh nhân bị hội chứng chùm đuôi ngựa, đặc biệt nếu cố nắn cho thật hết các biến dạng. Đa số tổn thương đều được hồi phục, nhưng cũng có trường hợp không hồi phục. Các tai biến biến chứng khác cũng có thể gặp phải (rất hiếm xảy ra) như mất máu, nhiễm trùng vùng mổ, các tai biến do gây mê hồi sức, phản ứng có hại của thuốc …

Trượt đốt sống do thoái hoá cột sống

Thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi nên hay kèm theo tình trạng loãng xương. Do đó, điều trị bảo tồn ngoài việc thay đổi lối sống, công việc, kiểm soát triệu chứng đau của bệnh nhân còn phải quan tâm đến đều trị loãng xương.

Chỉ định mổ khi điều trị bảo tồn thất bại. Hàn xương và cố định bằng dụng cụ là phẫu thuật thường áp dụng. Tuy nhiên khó đạt được độ vững chắc do tình trạng loãng xương và nếu phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm.

Như vậy:

Trượt đốt sống nếu không gây triệu chứng gì hoặc chỉ thỉnh thoảng đau thắt lưng, không lan xuống chân và không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày thì chỉ cần thay đổi lối sống, tránh tư thế xấu dễ tổn thương cột sống như cúi người khiêng nặng, xoay vặn cột sống quá mức, tránh làm việc nặng nhọc. Tập vận động các động tác làm tăng cường sức mạnh khối cơ thân. Khám định kỳ mỗi 6 tháng bởi bác sĩ chuyên khoa để được theo dõi diễn tiến bệnh.

Trường hợp trượt đốt sống làm đau thắt lưng và đau thần kinh toạ liên tục cần phải được điều trị bởi bác sĩ chuyên khoa để kiểm soát triệu chứng.

Chỉ định mổ giải ép rễ thần kinh, cố định bằng dụng cụ và hàn xương khi điều trị bảo tồn ít nhất 6 tuần trở lên thất bại, đau diễn tiến nặng hơn, biến dạng cột sống, liệt chân, teo cơ, bí tiểu.

Phẫu thuật chỉ cho kết quả tốt, tỉ lệ thành công cao khi làm đúng chỉ định và được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa. Luôn luôn có một tỉ lệ tai biến, biến chứng nhất định (mặc dù rất thấp, và tùy thuộc trình độ và kinh nghiệm của từng bác sĩ phẫu thuật viên cũng như tính chất phức tạp của cuộc mổ).

Kết quả điều trị có tốt hay không tùy thuộc vào nhiều yếu tố:

1/ Bệnh nhân điều trị sớm, khi chưa có biến chứng teo cơ, liệt chi, bí tiểu.

2/ Mức độ nặng của bệnh: trượt càng nặng, mổ càng khó và dễ biến chứng hơn.

3/ các bệnh đi kèm theo: trượt đốt sống có kèm loãng xương thì mổ dễ thất bại, do bắc ốc không chắc, không vững, hàn xương thấp.

4/ Trình độ và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật viên. Phải làm đúng chỉ định, đúng kỹ thuật, thao tác khéo léo.

Phẫu thuật nắn chỉnh trượt, cố định ốc chân cung, hàn liên thân đốt lối sau là phẫu thuật được cho là hiệu quả nhất hiện nay để điều trị trượt đốt sống thắt lưng. Bệnh nhân cần chú ý, có 3 vấn đề hết sức cơ bản trong phẫu thuật điều trị trượt đốt sống, giúp cuộc mổ thành công, đó là:

1/ Phải giải ép cho thật tốt: vì đa số trường hợp trượt đốt sống đều có tổn thương rễ thần kinh do chèn ép. Nếu giải ép không tốt, sau mổ bệnh nhân sẽ đau thần kinh tọa kéo dài.

2/ Cố định bằng dụng cụ thật vững chắc: vì nếu không vững chắc thì sau mổ bệnh nhân sẽ đau thêm do lỏng dụng cụ, tổn thương thêm cột sống và thần kinh tọa do dụng cụ gây ra. Nếu bác sĩ phẫu thuật kém, không khéo léo, đặt ốc sai vị trí (ra ngoài chân cung), hoặc đặt trật, đặt lại nhiều lần sẽ làm lỏng ốc chân cung, kết quả dụng cụ không cố định vững chắc. Hoặc đặt ốc chân cung trên bệnh nhân loãng xương cũng khó vững chắc, khi đó, phẫu thuật viên thường tăng cường hệ thống cố định bằng nhiều ốc hơn, hy vọng tăng độ vững. Sau mổ cho bệnh nhân điều trị loãng xương thật tích cực để giảm thiểu rủi ro lỏng ốc.

3/ Hàn xương: có 2 kỹ thuật hàn xương hay được áp dụng để đều trị trượt đốt sống là hàn sau bên và hàn liên thân đốt.

-      Hàn sau bên là dùng xương ghép tự thân của bệnh nhân ghép vào phí sau bên của cột sống, dọc 2 khối mấu khớp bên. Kỹ thuật này cho thất bại cao, nên ngày nay hiếm được dùng.

-      Hàn liên thân đốt: là kỹ thuật hàn giữa 2 thân đốt sống. Trước kia, người ta dùng xương ghép hấy từ mào chậu của chính bệnh nhân để ghép vào giữa 2 thân đốt sống. Sau mổ thường bệnh nhân đau ở vết mổ mào chậu, và nếu làm không khéo léo cũng có nguy cơ thất bại. Ngày nay, khoa học phát triển, nên hàn liên thân đốt được sử dụng nêm PEEK (Poly Ether Ether Keton) có nhồi xương ghép tự thân lấy từ bản sống của chính bệnh nhân, đặt vào giữa 2 thân đốt sống.

Nếu bác sĩ phẫu thuật viên chỉ mổ giải ép và cố định bằng dụng cụ mà không hàn xương thì sau mổ bệnh nhân cũng có thể hết đau sau vài tháng đầu. Nhưng sau đó thì nguy cơ gãy ốc chân cung rất cao (gãy ốc do mỏi). Vì ốc chỉ có tác dụng giữ vững cột sống trong thời gian đầu từ 6 tháng đến một năm. Sau thời gian này, khi xương đã lành, hàn xương tốt thì vai trò giữ vững cột sống là của chính bản thân cột sống chứ không phải của ốc chân cung nữa. Vì vậy, nếu sau khoảng 6 tháng đến một năm mà xương chưa hàn, không tự chủ vững được thì ốc chân cung sẽ bị gãy do bị chịu lực và uốn bẻ theo vận động của cột sống nhiều lần (gọi là gãy do mỏi ốc). Đây là một vấn đề rất nhức nhối hiện nay của nhiều bác sĩ phẫu thuật viên trẻ, đặc biệt là các bác sĩ mổ bao trọn gói với bệnh nhân. Bác sĩ nhận một số tiền trọn gói của bệnh nhân cho ca mổ, với thời gian mằm viện được bác sĩ giao ước trước với bệnh nhân. Bác sĩ sẽ thanh toán tiền lại cho bệnh viện. Chính vì thế, mọi chế độ thuốc men cũng như các dụng cụ sử dụng cho bệnh nhân đều sẽ bị khống chế đến mức thấp nhất để hưởng lợi cao nhất. Do đó, bệnh nhân sẽ được nằm phòng rẻ tiền nhất, thuốc tối thiểu nhất, thuốc rẻ tiền nhất. Và do vậy, ốc chân cung mà bác sĩ dùng cho bệnh nhân cũng là loại rẻ nhất. Tệ hơn nữa là, vì ham lợi mà bất chấp tai hại về sau cho bệnh nhân, nên mổ chỉ đặt ốc, không dùng nêm PEEK hàn xương (vì nêm PEEK rất đắt tiền). Vì vậy, một lời khuyên chân thành nhất đối với bệnh nhân là không nên đưa tiền cho bác sĩ bao bệnh, mà nằm viện, đóng tiền cho bệnh viện với hóa đơn chi tiết đầy đủ từng loại thuốc men mình dùng, với giá thành hợp lý. Ốc vít sử dụng cũng được thông báo trước với giá cụ thể. Có như vậy mới tránh được các nguy cơ rủi ro tai biến muộn về sau mà chính bệnh nhân phải lãnh đủ.

Có 2 loại nêm PEEK, đó là PEEK cong hình trái chuối và PEEK thẳng hình đầu đạn. Thông thường, một PEEK cong có giá bằng 2 PEEK thẳng. Nêm PEEK là vật liệu tổng hợp bằng chất sừng, không cản quang. Do đó, các nhà khoa học đã dùng một sợi kim loại cản quang luồn vào 2 đầu của nêm PEEK. Mục đích để có thể chụp X quang sau mổ, thấy được vị trí của nêm PEEK trong cột sống có đúng vị trí cần đặt hay không.

PEEK thẳng thường phải dùng 2 con để tạo thế cân bằng giữa 2 thân đốt sống, rất vững. Tuy nhiên, nhiều bác sĩ phẫu thuật viên chỉ sử dụng 1 nêm PEEK thẳng, đặt chéo. Kiểu đặt này sẽ tiết kiệm cho bác sĩ 1 nêm PEEK, nhưng lại không vững bằng và đương nhiên nguy cơ không hàn xương cũng cao hơn. Nêm PEEK cong hình trái chuối (Banana Cage) được thiết kế để đặt ngang theo chiều cong thân đốt sống, sử dụng 1 con, cũng rất vững và cho tỉ lệ hàn xương cao.

                      Đúng chuẩn    Tiết kiệm, nguy cơ cao     Đúng chuẩn

Ốc chân cung cũng có nhiều loại và nhiều hãng khác nhau. Xuất sứ Mỹ, Anh, Pháp, Đức, Hàn Quốc, Đài Loan … và Trung Quốc. Tất cả đều làm bằng TITANIUM.

Dưới đây là hình X quang sau mổ một bệnh nhân bị trượt đốt sống thắt lưng L5/S1 do khuyết eo đốt sống L5. Phẫu thuật GILL, nắn chỉnh trượt hoàn chỉnh, cố định bằng 4 ốc chân cung, 2 thanh nối dọc rất vững chắc, có nêm PEEK cong hàn liên thân đốt giữa đốt sống L5 và S1. Kết quả sau mổ rất tốt.

DƯỚI ĐÂY LÀ NHỮNG CA MỔ KHÔNG TỐT

 

Hình X quang trên cho thấy bệnh nhân được mổ cắt bỏ toàn bộ bản sống L5/S1, cố định bằng 6 ốc chân cung, nhưng không hàn liên thân đốt (không đặt nêm PEEK đĩa đệm. Hậu quả là gãy ốc chân cung một thời gian sau mổ (mũi tên trắng và đen).

Dưới đây là một trường hợp khác. Bệnh nhân nữ, 53 tuổi, đau thắt lưng lan 2 chân điều trị nhiều năm không hết, đau ngày càng nhiều nên nhập viện phẫu thuật.

Hình X quang cột sống thắt lưng thẳng-nghiêng cho thấy trượt đốt sống L5/S1.

 

Hình X quang động cho thấy trong tư thế cúi tối đa, mức độ trượt đốt sống tăng lên; trong tư thế ngửa tối đa, mức độ trượt giảm đi, nhưng khe đĩa đệm bị hẹp lại. Điều đó chứng tỏ có sự mất vững rõ rệt tầng L5/S.

Hình chụp cộng hưởng từ (MRI) bên dưới cho thấy trượt đốt sống L5/S1, thoát vị đĩa đệm L5/S1 làm hẹp ống sống tương ứng (mũi tên đỏ).

Bệnh nhân được mổ bởi một bác sĩ mới tập tành trong nghề. Cuộc mổ kéo dài hơn 8 giờ, mất 1,5 lít máu.

Mổ lộn tầng, sai kỹ thuật, mở bản sống quá mức, mở toàn bộ từ bản sống L5 lên đến hến bản sống L4 (trong khi tầng L4/L5 không có bệnh). Bắc ốc chân cung quá dài, qua khỏi bờ trước các đốt sống L5 và S1 vào ổ bụng (cạnh động mạch chủ rất nguy hiểm). Đặc biệt hai ốc bắc vào S1 quá thấp, dễ tổn thương rễ thần kinh. Bệnh nhân chỉ được mổ giải ép, cố định bằng dụng cụ 4 ốc chân cung, hai thanh nối dọc, không có nêm PEEK hàn liên thân đốt. Trường hợp này, có thể bệnh nhân có hết đau sau mổ. Tuy nhiên, nguy cơ gãy ốc chân cung là hầu như rất cao về sau. Đặc biệt nguy cơ làm trượt, mất vững thêm tầng L4/L5 sau này (do đã mở toàn bộ bản sống L4).

Hình X quang bên dưới cho thấy ốc chân cung cả L5 và S1 đều quá dài, qua khỏi bờ trước thân đốt sống, vào ổ bụng.

Đĩa đệm L5/S1 cao nhưng lại không đặt nêm PEEK hàn liên thân đốt, và chưa được nắn trượt tốt.

Tổng chi phí cho một cuộc mổ trên 70 triệu, trong đó bảo hiểm Bảo Việt trả viện phí hơn 40 triệu (công mổ của bác sĩ: 15 triệu). Bệnh nhân trả tiền ốc hơn 35 triệu. Đắt gần gấp đôi so với bình thường.

Vì sức khỏe là quan trọng, hãy luôn sáng suốt chọn cho mình người thầy thuốc giỏi, có tâm, biết thương yêu bệnh nhân. Đặc biệt là trước khi quyết định cho những trường hợp mổ lớn, mổ khó.