MẤT VỮNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG

Mất vững cột sống thắt lưng được định nghĩa là sự di lệch của đơn vị vận động cột sống vượt quá giới hạn vận động bình thường của nó do lực tác động nào đó.

Cụ thể, sự mất vững xảy ra khi đốt sống trên trượt ra trước hoặc ra sau ít nhất là 3mm so với đốt sống dưới, hoặc hơn 9% bề mặt thân đốt sống trên phim X quang chụp tư thế cúi và ngửa; và (hoặc) có sự gập góc giữa 2 bề mặt thân đốt kế tiếp nhau trên 9 độ.

W: Bề rộng thân đốt sống (width).

PO: Trượt ra sau.

AO: Trượt ra trước.

Θ⁽⁺⁾: Gập góc giữa 2 thân đốt sống, mở ra trước.

Θ^(-): Gập góc giữa 2 thân đốt sống, mở ra sau.

 Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống từ L1 đến L5, phía trên là đốt sống ngực, phía dưới là xương cùng (còn gọi là xương thiêng). Một đơn vị vận động của cột sống gồm 2 đốt sống liên tiếp nhau và các dây chằng kết nối 2 đốt sống đó với nhau.

Bình thường, đốt sống trên có thể trượt và xoay trên đốt sống dưới trong một giới hạn cho phép của nó.

Hệ thống làm vững cột sống có 3 thành phần

Hệ thống giữ vững thụ động: gồm thân đốt sống, khớp liên mấu sau, bao khớp, các dây chằng của cột sống và gân cơ quanh cột sống.

Hệ thống giữ vững chủ động: gồm các gân, cơ của cột sống.

Sự kiểm soát của hệ thần kinh: hệ thần kinh tiếp nhận những tín hiệu từ hệ thống giữ vững thụ động và chủ động để nhận ra những đòi hỏi đặc biệt nhằm duy trì sự vững cột sống, hoạt động thông qua các cơ quanh cột sống.

Các nguyên nhân nào làm mất vững cột sống thắt lưng?

1.    Gãy/gãy trật cột sống thắt lưng do chấn thương.

2.    Mất vững cột sống thắt lưng sau mổ, có 2 nhóm chính:

Sau cắt bỏ nhiều xương, dây chằng.

Mất vững ngay trên hay dưới chỗ hàn xương.

3.    Mất vững cột sống thắt lưng do bướu: Do bướu phá huỷ trầm trọng thân đốt sống gây mất vững.

4.    Mất vững cột sống thắt lưng do nhiễm trùng: Lao cột sống, đặc biệt vùng thắt lưng gây mất vững cột sống thắt lưng.

5.    Mất vững cột sống thắt lưng bẩm sinh hay do thoái hoá.

·        Mất vững cột sống thắt lưng kèm vẹo cột sống ở người lớn. Có thể xảy ra ở phụ nữ quanh tuổi mãn kinh hay trên bệnh nhân đã bị vẹo cột sống thời thanh niên.

·        Mất vững cột sống thắt lưng ở bệnh nhân trượt đốt sống khuyết eo cung sau xảy ra thời thanh niên do loạn sản hay bẩm sinh. Bệnh nhân khuyết eo cung sau nhưng không có triệu chứng đau, đến tuổi khoảng 40-50, sự mất vững cột sống thắt lưng bắt đầu xảy ra do quá trình thoái hoá, giảm chiều cao đĩa đệm, tăng xê dịch trước sau, kích thích rễ thần kinh và màng cứng. Ở các nước Âu Mỹ nơi tổn thương thường là L5/S1, ở Việt Nam thường là L4/L5.

·        Mất vững cột sống thắt lưng trên bệnh nhân trượt đốt sống do thoái hoá.

Chẩn đoán mất vững cột sống thắt lưng

Chẩn đoán mất vững cột sống thắt lưng phải dựa vào dấu hiệu lâm sàng khi khám bệnh và hỏi bệnh sử của bệnh nhân. Delitto và cộng sự của ông đã cho rằng những dấu hiệu của sự mất vững cột sống bao gồm đau thắt lưng tái đi tái lại nhiều lầm làm bệnh nhân phải lo lắng, biến dạng cột sống (như nghiêng sang bên) ở bệnh nhân đã đau thắt lưng từ trước, giảm đau khi tập vật lý trị liệu, mang nẹp lưng; bệnh nhân có tiền sử bị chấn thương vùng cột sống. Nhiều tác giả cho rằng sờ thấy dấu bậc thang ở thắt lưng hoặc cảm nhận được sự di động của đốt sống khi cho bệnh nhân gập duỗi thụ động cũng là dấu hiệu mất vững cột sống. Ngoài ra, khi sự mất vững cột sống làm phì đại các dây chằng tương ứng sẽ làm hẹp ống sống và chèn ép rễ thần kinh, làm bệnh nhân có triệu chứng đi cách hồi thần kinh (bệnh nhân càng đi bộ thì càng có cảm giác đau, mỏi, nặng hai chân; ngồi xuống, nghỉ ngơi thì hết và tiếp tục đi được một đoạn ngắn hơn).

Như vậy, chẩn đoán mất vững cột sống thắt lưng phải hội đủi 2 yếu tố, một là lâm sàng bệnh nhân phải có đau thắt lưng tái đi tái lại; giảm khi nghỉ ngơi, mang nẹp lưng. Đau có thể lan xuống chân do thần kinh tọa bị chèn ép, các dấu hiệu khi thăm khám của bác sĩ chuyên khoa; hai là hình ảnh học có sự di lệch của đốt sống thấy được trên phim X quang động (cúi, ngửa tối đa).

Trong trường hợp mất vững cột sống thắt lưng do thoái hoá, ngoài những dấu hiệu kể trên, X quang còn cho thấy khí trong đĩa đệm, lồi đĩa đệm, xẹp đĩa đệm, gai đốt sống, hai mặt khớp cấp kênh không đều. Chụp CT scanner hoặc cộng hưởng từ (MRI) có thể thấy thêm dấu hiệu hẹp khe mấu khớp bên, phì đại mấu khớp bên làm hẹp ống sống, khe mấu khớp đổi hướng song song với đường giữa, mất sự đối xứng giữa 2 rãnh mấu khớp bên, kén hoạt dịch mấu khớp trong ống sống ngoài màng cứng, thoát vị đĩa đệm bên mấu khớp bị nén ép, xoay đốt sống.

Một số ít trường hợp bệnh nhân đau thắt lưng kéo dài nghi có sự mất vững cột sống nhưng không có sự di lệch đốt sống trên phim X quang động, bệnh nhân thường được cho chụp CT-Scanner trong tư thế vặn xoay thân (nghiệm pháp xoay thân) có thể thấy hiện tượng bán trật mấu khớp bên một bên, hoặc hẹp khe mấu khớp bên một bên và mở rộng khe mấu khớp bên của bên kia. Trường hợp này được chẩn đoán là sự mất vững xoay của cột sống thắt lưng.

Điều trị mất vững cột sống thắt lưng

Việc điều trị bao giờ cũng tập trung giải quyết nguyên nhân gây bệnh. Trường hợp mất vững do bệnh lý nhiễm trùng (lao cột sống), bướu thì phải giải quyết tận gốc nguyên nhân kết hợp phẫu thuật làm vững (cố định bằng dụng cụ, hàn xương, giải ép rễ thần kinh).

Các trường hợp mất vững sau chấn thương, phẫu thuật cột sống, do thoái hóa hay bẩm sinh thì tùy mức độ đau và tình trạng của bệnh nhân mà điều trị bảo tồn hay phẫu thuật.

Điều trị bảo tồn áp dụng trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng đau nhẹ, chưa ảnh hưởng đến sinh hoạt, lao động. Hướng dẫn bệnh nhân tránh làm việc nặng, khiêng nặng, tránh cúi gập người quá mức làm tăng gánh nặng lên các cấu trúc giữ vững cột sống. Tập ngửa lưng, tập vận động các động tác làm tăng sức mạnh khối cơ thân. Tuy nhiên, việc tập vận động trị liệu trên chỉ có thể áp dụng với những bệnh nhân trẻ, đối với những bệnh nhân cao tuổi thì nghỉ ngơi là chủ yếu giúp bệnh nhân giảm đau. Thuốc thường dùng các thuốc giảm đau, giảm viêm, giảm co thắt cơ và chống phù nề, chỉ giải quyết triệu chứng đau chứ không làm vững được cột sống. Tuy nhiên, một số trường hợp bệnh diễn tiến đến giai đoạn tái tạo vững và không phải mổ, phần lớn các trường hợp khác bệnh không đáp ứng với điều trị bảo tồn, diễn tiến năng lên hoặc có biến chứng yếu liệt chân, teo cơ ... thì cần phải mổ.

Điều trị phẫu thuật  áp dụng trong trường hợp bệnh nhân đã được điều trị bảo tồn tích cực ít nhất từ 6-8 tuần không hiệu quả; đau nặng ảnh hưởng đến việc đi đứng, sinh hoạt hàng ngày; hẹp ống sống nặng làm đi cách hồi thần kinh; hoặc có biến chứng liệt vận động, teo cơ. Mục đích của phẫu thuật là làm vững lại cột sống và giải ép rễ thần kinh (nếu có bị chèn ép). Phương pháp mổ thường được áp dụng và cho hiệu quả tốt hiện nay là cố định làm vững cột sống bằng dụng cụ (ốc chân cung), hàn xương liên thân đốt (dùng xương ghép của chính bệnh nhân) và giải ép rễ thần kinh.

Tóm lại:

Chẩn đoán mất vững cột sống thắt lưng phải hội đủ 2 yếu tố là triệu chứng đau điển hình của bệnh nhân và bằng chứng sự mất vững trêm phim X quang động, CT scanner hay cộng hưởng từ (MRI). Tuy nhiên, nhiều trường hợp triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học không rõ ràng, làm khó khăn và nhiều tranh cãi trong việc chẩn đoán và quyết định phương pháp điều trị. Trong những trường hợp đó thì triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân sẽ là yếu tố quan trọng và bệnh nhân chỉ được mổ khi điều trị bảo tồn đúng mức, đủ thời gian nhưng không hiệu quả.

Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy nhiều người có sự di lệch quá ngưỡng trên mà không bị đau thắt lưng. Do đó nhiều tác giả đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán chắc chắn mất vững cột sống thắt lưng là phải trượt từ 4 đến 4,5mm, hoặc 10 đến 15% bề mặt thân đốt sống; và (hoặc) gập góc giữa 2 thân đốt sống trên 15 độ ở tầng trên L4/L5, 20 độ ở tầng L4/L5 và 25 độ ở L5/S1. Sự mất vững cột sống thắt lưng còn được hiểu như là một sự gia tăng tình trạng lỏng lẻo khớp (joint laxity) ở cột sống.

Dưới đây là trường hợp mất vững cột sống thắt lưng do thoái hóa đã được mổ đúng chuẩn:

Bệnh nhân: KIM CHAN SINA, 47 tuổi.

Địa chỉ: CAMBUCHIA.

Chẩn đoán: Mất vững cột sống L3/L4, L4/L5, thoát vị đĩa đệm L5/S1, liệt 1 phần chân trái.

Bệnh nhân đau thắt lưng lan xuống 2 chân, trái nhiều hơn phải trên 1 năm, điều trị không hết. 1 tháng trước nhập viện đau tăng yếu dần chân trái.

- Hình X quang trước mổ trên cho thấy xẹp đĩa đệm L3/L4 và L5/S1, đĩa đệm L4/L5 mở góc ra trước nhiều, kèm ít gai xương thoái hóa, hơi tích tụ trong đĩa đệm L3/L4 và L5/S1.

- Hình X quang động: Ở tư thế cúi tối đa (hình bên trái): đốt sống L3 trượt ra trước so với L4, đĩa đệm L3/L4 mở góc ra sau 10 độ, đốt sống L4 trượt ra trước so với L5, đĩa đệm L4/L5 có huynh hướng mở ra sau nhẹ. Ở tư thế ngửa tối đa (hình bên phải): các đốt sống không còn trượt nữa nhưng các đĩa đệm lại mở góc ra trước. Điều này cho thấy có sự mất vững rất điển hình 2 tầng này.

- Hình cộng hưởng từ (MRI) cho thấy thoát vị đĩa đệm L5/S1, chèn ép rễ thần kinh S1 bên trái nhiều hơn bên phải (mũi tên đỏ), thoái hóa thân sống đĩa đệm L3/L4, L5/S1 dạng Modic type II (mũi tên vàng).

Phẫu thuật: lấy nhân thoát vị, giải phóng rễ thần kinh S1 bên trái, đặt dụng cụ, hàn liên thân đốt L3/L4, L4/L5 và L5/S1 bằng hệ thống 8 ốc chân cung, 2 thanh dọc với xương ghép tự thân L3/L4, L4/L5, L5/S1, đặt nêm PEEK tầng L3/L4, L4/L5.

Ngày mổ: 26/09/2014.

Kết quả sau mổ bệnh nhân phục hồi vận động tốt, sinh hoạt trở lại bình thường sau 2 tháng. Bệnh ổn định sau 6 tháng theo dõi.

Hình X quang sau mổ cho thấy cột sống đã được cố định vững chắc bằng hệ thống ốc chân cung, 2 thanh dọc TITANIUM, với nêm PEEK ở tầng L3/L4, L4/L5.

Đối với tầng L5/S1 đĩa đệm bị thoái hóa nặng kèm thoát vị lớn. Nếu chỉ đặc dụng cụ tầng L3/L4, L4/L5 mà bỏ qua tầng này thì sể có nhiều nguy cơ bị mất vững thứ phát về sau. Vì địa đệm L5/S1 đã xẹp, giảm chiều cao, nên việc hàn xương không dùng nêm PEEK, mà chỉ nhét xương ghép tự thân của bệnh nhân vào đĩa đệm giữa 2 thân đốt sống, nén ép đĩa đủ vững chắc sẽ tạo sự hàn xương tốt sau này.