THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ

Đau cột sống cổ lan dọc xuống vai, cánh tay thường do bệnh lý chèn ép thần kinh ở cột sống cổ, gọi là bệnh lý rễ cổ. Điển hình là bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.

   Bình thường khi lớn tuổi thì đĩa đệm cột sống cũng mất nước dần, giảm chiều cao, lồi ra và trở nên cứng hơn. Khi đó thân các đốt sống kế cận áp sát vào nhau, tạo ra các gai xương quanh đĩa đệm để tăng độ vững chắc cho nó. Nhưng chính các gai xương thoái hóa này cũng làm hạn chế vận động cột sống cổ, hẹp lỗ liên hợp và chèn ép rễ thần kinh gây đau cổ - vai xuống cánh tay – bàn tay.

Tuy nhiên, cần biết rằng những biến đổi theo tuổi tác này là bình thường và hầu như ai cũng bị. Nếu chụp cộng hưởng từ (MRI) cho tất cả mọi người từ 50 tuổi trở lên thì gần phân nữa có dấu hiệu thoái hóa đĩa đệm và nhìn có vẻ chèn ép thần kinh trên phim nhưng lại không gây đau.

Triệu chứng 

Sơ đồ phân bố cảm giác theo rễ thần kinh

Khi rễ thần kinh bị chèn ép ở cổ sẽ làm bệnh nhân đau từ cổ lan xuống vai, cánh tay theo phân bố rễ thần kinh bị tổn thương (sơ đồ trên). Kèm theo rối loạn cảm giác như châm chít, tê bì. Bệnh nhân có thể bị yếu, liệt tay. Các triệu chứng này có thể nặng lên khi bệnh nhân thực hiện các động tác như duỗi cánh tay, căng cơ cổ, xoay đầu. Thường bệnh nhân dễ chịu hơn khi đưa tay lên đầu và căng vai.

Khám bệnh

Sau khi bệnh nhân được hỏi kỹ về triệu chứng, diễn tiến bệnh, bệnh nhân được bác sĩ kiểm tra vận động, cảm giác, các phản xạ và các nghiệm pháp căng cột sống cổ. Tìm các cữ động, tư thế gây đau theo phân bố rễ thần kinh cũng như các tư thế giúp bệnh nhân giảm đau. Từ đó giúp đưa ra nhận định ban đầu vị trí và mức độ tổn thương để hướng tới thực hiện một số chỉ định cận lâm sàng giúp chẩn đoán chính xác bệnh và chọn lựa phương pháp điều trị.

Chụp X quang

Giúp đánh giá đường cong sinh lý cột sống, có thể thấy được các gai xương thoái hóa, hẹp đĩa đệm, hẹp lỗ liên hợp.

Chụp điện toán cắt lớp (CT Scanner)

 Cho hình ảnh chi tiết hơn, có thể thấy gai xương, đặc biệt ở lỗ liên hợp.

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Cho thấy rõ cấu trúc rễ thần kinh, tủy sống, đĩa đệm. Cho thấy rễ thần kinh nào bị chèn ép, mức độ chèn ép ra sao. Giúp bác sĩ định khu tổn thương để phẫu thuật chính xác.

Đo điện cơ và sự dẫn truyền thần kinh

Giúp phân biệt triệu chứng do chèn ép thần kinh với các tổn thương thần kinh do bệnh lý nội khoa khác như tiểu đường.

Điều trị

Nhiều trường hợp bệnh nhân bị bệnh lý rễ cổ nhẹ có khuynh hướng giảm dần theo thời gian, không cần mổ, thậm chí không cần điều trị gì.

Một số bệnh nhân triệu chứng đau tự biến mất nhanh chóng sau vài ngày hay vài tuần, một số bệnh nhân khác bị đau kéo dài. Nhiều trường hợp bệnh tái phát sau một thời gian và lại cũng có thể tự khỏi mà không cần điều trị. Một số bệnh nhân đau cổ, lan xuống vai, cánh tay tiến triển nặng dần và có thể kèm theo yếu liệt chi cần phải khám và điều trị.

Điều trị bảo tồn: khi bệnh nhân chưa đau nặng và chưa có biến chứng yếu liệt chi.

Nẹp cổ mềm: giúp các cơ cổ nghỉ ngơi và hạn chế vận động. Điều này làm giảm chèn ép thần kinh ở cổ khi vận động. Chỉ nên mang một thời gian ngắn khi đau, vì nếu mang lâu sẽ làm suy yếu cơ cổ.

Vật lý trị liệu: giúp bệnh nhân giảm bớt tình trạng căng cơ cổ, giảm đau, tăng cường sức mạch khối cơ. Có thể áp dụng các biện pháp như kéo cột sống cổ, chiếu đèm, tập vận động trị liệu …

Thuốc:

-    Các thuốc kháng viêm không corticoid: giúp giảm đau, giảm viêm và giảm phù nề thần kinh bị tổn thương.

-    Các corticosteroid uống: dùng thời gian ngắn cũng giúp giảm phù nề và giảm đau.

-    Thuốc an thần: chỉ dùng một thời gian ngắn cho những trường hợp đau nặng, không đáp ứng với các thuốc khác.

-    Tiêm thuốc vào cột sống: dùng corticosteroid tiêm quanh rễ thần kinh bị tổn thương (tiêm ngoài màng cứng, vào lỗ liên hợp hoặc mấu khớp bên) để làm tăng hiệu quả các thuốc kháng viêm. 

Điều trị phẫu thuật:

Chỉ định mổ khi: bệnh nhân đau kéo dài, nặng dần không đáp ứng điều trị bảo tồn. Mục tiêu của phẫu thuật là giải ép rễ thần kinh, làm vững cột sống và điều chỉnh sự thẳng trục cột sống.

Có nhiều phương pháp phẫu thuật, lựa chọn tùy thuộc nhiều yếu tố:

-   Loại tổn thương.

-   Vị trí tổn thương, số lượng tổn thương.

-   Các tổn thương khác phối hợp.

-  Sở thích và kinh nghiệm phẫu thuật viên.

-   Điều kiện cơ sở vật chất bệnh viện và tiền căn bệnh (ví dụ như bệnh nhân đã mổ cột sống cổ trước đó chưa ?).

Trong đó loại tổn thương, vị trí và số lượng tổn thương là 2 yếu tố quyết định quan trọng nhất.

Thông thường có 3 phương pháp mổ cho bệnh lý rễ cổ:

1/ Cắt đĩa đệm giải chèn ép rễ thần kinh và hàn xương liên thân đốt lối trước: phẫu thuật này hay làm nhất, giúp giải ép rễ thần kinh bị chèn ép, tạo sự thẳng hàng cột sống,  hàn xương liên thân đốt (dùng nêm PEEK có xương ghép hoặc không, hoặc dùng xương ghép tự thân lấy từ mào chậu của chính bệnh nhân). Nếu chỉ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 1 hoặc tối đa 2 tầng, không có các tổn thương khác kèm theo như gai thoái hóa chèn ép thần kinh, cốt hóa dây chằng dọc sau, hẹp ống sống, chèn ép tủy do phì đại dây chằng vàng, hẹp ống sống cổ bẩm sinh … thì phẫu thuật này cho tỉ lệ thành công cao, ít tai biến - biến chứng.

Dưới đây là một trường hợp bệnh nhân nữ, 45 tuổi, bị đau cổ lan xuống tay phải 6 tháng điều trị không hết, khoảng 1 tháng trước nhập viện bệnh nhân đau nhiều, kèm tê buốc xuống tay. Đau tăng nặng khi cúi cồ, xoay đầu về bên phải. Khám lâm sàng thấy bệnh nhân có dấu hiệu bệnh lý rễ cổ C6 bên phải nghĩ nhiều do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.

Hình cộng hưởng từ (MRI) cho thấy thoát vị đĩa đệm C5/C6, chèn ép rễ thần kinh C6 bên phải nhiều hơn bên trái.

Bệnh nhân được mổ tại bệnh viện Hồng Đức (bác sĩ phẫu thuật: BS.CKII Nguyễn Văn Khoan). Phẫu thuật cắt đĩa C5/C6 giải ép, đặc nêm PEEK lối trước. Sau mổ bệnh nhân hết đau, trở lại sinh hoạt bình thường sau 2 tháng.

Hình X quang sau mổ cho thấy đĩa đệm C5/C6 đã được đặt nêm PEEK (mũi tên).

 2/ Phẫu thuật lấy nhân thoát vị, giải ép thần kinh lối sau qua nội soi: đây là phẫu thuật khó, đòi hỏi phẫu thuật viên giỏi, nhiều kinh nghiệm, được đào tạo chuyên sâu thì mới thực hiện được. Nguy cơ tai biến cao nếu thiếu kinh nghiệm, không khéo léo. Tuy nhiên, dụng cụ đắt tiền. Hiện nay chỉ một số nước tiên tiến trên thế giới áp dụng như CHLB Đức.

2/ Mở rộng bản sống và lỗ liên hợp lối sau: qua đường mổ dọc giữa phía sau cắt bỏ một phần bản sống và mở rộng lỗ liên hợp, giải ép rễ thần kinh mà không hàn xương. Thông qua đường mổ này có thể lấy nhân thoát vị. Thường dùng cho những trường hợp thoái hóa cột sống cổ làm hẹp lỗ liên hợp. Tuy nhiên, cũng khó thực hiện và chỉ áp dụng hạn hẹp cho một số ít trường hợp khối thoát vị dễ lấy.

3/ Thay đĩa đệm nhân tạo: loại bỏ mô đĩa đệm bị thoái hóa thoát vị và thay bằng một bản đệm nhân tạo, có thể cử động xoay được. Điều này giúp 2 đốt sống không bị hàn cứng và giữ được cử động cho bệnh nhân, đồng thời cũng giữ được độ cong tự nhiên của cột sống cổ. Thực hiện thông qua đường mổ lối trước. Tuy nhiên, ngày nay ít được dùng do gây nhiều biến chứng sau một thời gian theo dõi. Đặc biệt là thoái hóa nặng tầng này do cử động quá mức và cử động không phù hợp cơ sinh học bình thường của cột sống cổ. Dụng cụ lại rất đắt tiền.

4/ Phẫu thuật tạo hình bản sống lối sau: áp dụng trong trường hợp thoát vị đĩa đệm nhiều tầng, có các tổn thương khác kèm theo như cốt hóa dây chằng dọc sau, chèn ép tổn thương tủy sống do phì đại dây chằng vàng, hẹp ống sống cổ bẩm sinh.

Hầu hết trường hợp bệnh lý rễ cổ nặng đều có thể giải quyết bằng phẫu thuật. Tuy nhiên, bác sĩ phẫu thuật phải hết sức cẩn thận và có kinh nghiệm, để tránh nhưng nguy cơ biến chứng như nhiễm trùng, chảy máu, tổn thương thần kinh, tổn thương tủy, phản ứng thuốc gây mê, rách màng cứng gây rò dịch não tủy, tổn thương vùng hầu họng làm thay đổi giọng nói, khó nuốt sau mổ ... Một số trường hợp bệnh nhân không cải thiện triệu chứng sau mổ và đôi khi phải chịu thêm một cuộc mổ nữa.

Phục hồi chức năng sau mổ: sau mổ thường bệnh nhân được khuyên tập ngồi, đi lại sớm khi có thể (trong ngày đầu), mang nẹp cổ mềm hoặc cứng trong 4 – 6 tuần. Sau đó cho bệnh nhân tập cử động cổ. Bệnh nhân có thể trở lại công việc bình thương sau 3 – 4 tháng. Xương hàn cứng thường sau 6 – 12 tháng.