BỆNH LÝ TỦY CỔ DO THOÁI HÓA

Bệnh lý tủy cổ do thoái hóa gặp nhiều ở người lớn tuổi (thường trên 55 tuổi), đặc trưng bởi sự chèn ép tủy cổ do các gai xương, thoát vị đĩa đệm, phì đại dây chằng vàng. Bệnh diễn tiến âm thầm từ từ với các triệu chứng cứng cổ, đau cánh tay, tê bàn tay và yếu dần tứ chi.

  Sinh lý bệnh:

 Thoái hóa cột sống cổ là danh từ chỉ những biến đổi thoái hóa, gồm sự thoái hóa mấu khớp, đĩa đệm, dây chằng và các mô liên kết của đốt sống. Ba yếu tố quan trọng trong sinh lý bệnh là cơ chế tĩnh, cơ chế động và sự thiếu máu cục bộ tủy sống.

Cơ chế tĩnh gây giảm đường kính ống sống và chèn ép tủy. Đĩa đệm trở nên mất nước, khô và giảm chiều cao theo tuổi. Quá trình này làm tổn thương thêm sụn khớp và mâm sụn tương ứng. Các gai xương thoái hóa phát triển từ vùng rìa của mâm sụn này cùng với sự vôi hóa đĩa đệm để tăng cường sự giữ vững cột sống. Khi gai xương phát triển quá mức, dây chằng vàng sẽ cứng hơn, phồng vào ống sống, chúng chèn ép trực tiếp và gây gây bệnh lý tủy cổ (thường gây triệu chứng khi kích thước ống sống giảm ít nhất 30%).

Cơ chế động do những cử động bình thường của cột sống cổ làm nặng thêm các tổn thương tủy sống có sẵn. Khi cúi cổ, tủy sống sẽ bị căng và cọ sát vào gai xương; khi ngửa cổ, dây chằng vàng phồng ra đẩy vào ống sống, làm ống sống vốn hẹp lại hẹp thêm.

Cơ chế thiếu máu cục bộ có lẽ cũng đóng một vai trò trong bệnh lý tủy cổ, đặc biệt ở giai đoạn muộn. Người ta thấy sự biến đổi mô học phù hợp với sự thiếu máu cục bộ tủy, nhưng không rõ cơ chế chính xác.

Những yếu tố khác cũng có liên quan đến thoái hóa cột sống như lao động nặng, do tư thế và yếu tố di truyền. Khoảng 70% người hội chứng Down bị thoái hóa cột sống ở tuổi 50.

  Triệu chứng lâm sàng:

 Bệnh nhân bị bệnh tủy cổ thường bị cứng cổ, đau sâu một hoặc hai bên cổ, lan xuống vai, cánh tay, dáng đi cứng và vụn về (dáng đi Robot). Bệnh thường tiến triển âm thầm từ từ, giai đoạn đầu thường bệnh nhân than cứng cổ, một số bệnh nhân than có tiếng lêu răn rắc khi vận động cổ. Đau cánh tay, với đặc trưng đau nhói dọc theo trục cánh tay, khuỷu, cổ tay hoặc các ngón tay. Bệnh nhân cảm giác đau âm ỉ cánh tay, tê hoặc buốt ở bàn tay. Bệnh nhân bị teo cơ bàn tay, mất cảm giác, tăng các phản xạ. Khi cúi cổ bệnh nhân sẽ bị cảm giác giống điện giật xuống giữa lưng (dấu Lhermitte).

Đau theo phân bố thần kinh thường là đặc trưng bệnh lý rễ hơn là bệnh lý tủy. Thường một bên, tê và yếu cũng theo phân bố thần kinh. Một số bệnh nhân vừa biểu hiện bệnh lý tủy vừa bệnh lý rễ.

Dấu hiệu đặc trưng của bệnh lý tủy là yếu hoặc cứng 2 chân, dáng đi không vững. Yếu và vụn về 2 bàn tay kết hợp 2 bàn chân cũng là đặc trưng bệnh lý tủy. Hiếm khi bệnh nhân mất sự kiểm soát cơ vòng, hoặc than phiền tiểu tiện hơi bị ngập ngừng.

  Khám thực thể:

 Có thể phát hiện các dấu hiệu Lhermitte, teo cơ bàn tay. Bệnh nhân có thể bị mất cảm giác rung, cảm giác bản thể, nhất là ở 2 bàn chân; mất cảm giác nông cũng có thể không đối xứng và khác nhau tùy người. Nếu bệnh nhân có kèm bệnh tiểu đường hay bệnh thần kinh ngoại biên thì khó khám cảm giác.

  Hình ảnh học:

 X quang thường qui: chỉ là phương tiện đánh giá sơ bộ ban đầu.

Chụp điện toán cắt lớp (CT scanner): đánh giá phần xương tốt hơn MRI. Có thể thấy cốt hóa dây chằng dọc sau chèn ép tủy.

Cộng hưởng từ (MRI): giúp đánh giá mức độ hẹp ống sống, chèn ép tủy sống; phát hiện tổn thương trong tủy như bướu … Sự tăng cường độ tín hiệu của tủy gợi ý nhuyễn tủy hoặc tổn thương tủy vĩnh viễn.

Hình cộng hưởng từ  (MRI) cho thấy tủy sống cổ bị chèn ép nặng ngang C5/C5 (mũi tên vàng) do khối thoát vị đĩa đệm C5/C6 phía trước (mũi tên xanh) và dày dây chằng vàng phía sau (mũi tên đỏ).

Chẩn đoán xác định bệnh lý tủy cổ: phải đủ tiêu chuẩn: lâm sàng điển hình, cộng hưởng từ hoặc điện toán cắt lớp thấy hẹp ống sống có chèn ép tủy sống do gai thoái hóa, thoát vị đĩa đệm và phì đại dây chằng vàng.

Đo điện cơ (EMG): chỉ giúp loại trừ các bệnh lý thần kinh ngoại biên.

  Điều trị:

 Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý tủy cổ mãn tính do thoái hóa rất khó, do nếu không điều trị thì khoảng 18% bệnh nhân tự hồi phục, 40% bệnh ổn định, không tiến triển thêm và khoảng 40% bệnh nhân sẽ diễn tiến nặng hơn. Nguyên nhân thật sự của bệnh vẫn chưa được biết thấu đáo, do đó dẫn đến có nhiều chiến lược sai lầm trong điều trị (điều trị bảo tồn và phẫu thuật).

Điều trị bảo tồn: kéo giãn cột sống, bất động cột sống (nẹp cổ cứng hoặc mềm), kéo tạ, vật lý trị liệu. Bất động bằng nẹp còn nhiều tranh cải. Dùng thuốc kháng viêm, giảm đau, giãn cơ … chỉ giúp giảm triệu chứng.

Phẫu thuật: khi bệnh lý tủy cổ thực sự thì can thiệp phẫu thuật là cần thiết. Mục tiêu là giải ép tủy làm rộng ống sống.

Phương pháp kinh điển là cắt bản sống lối sau.

Phẫu thuật cắt bản sống lối sau

Tuy nhiên, khoảng 20 năm gần đây người ta thấy phương pháp này không thích hợp cho nhiều bệnh nhân do nó gây mất vững cột sống, làm còng cột sống; và phẫu thuật này không thể giải quyết trực tiếp những chèn ép tủy từ phía trước do gai thoái hóa.

Phẫu thuật tạo hình bản sống lối sau: là một phương pháp mở rộng ống sống ra phía sau bằng cách mở nắp bản sống, có nhiều kiểu mở như: mở hình chữ Z (Z – plasty), hoặc mở theo phương pháp của Giáo sư Võ Văn Thành (mở về một bên, phẫu thuật VVT), phẫu thuật tạo hình bản sống lối sau theo phương pháp Tateru Shiraishi …

Phẫu thuật tạo hình bản sống lối sau (làm rộng ống sống)

Phẫu thuật giải ép lối trước giúp loại bỏ trực tiếp gai xương và thoát vị đĩa đệm chèn ép tủy, ghép xương. Một số trường hợp, tiến đến đặt nẹp vít hàn xương giúp ngăn ngừa mất vững cột sống cổ sau mổ.

Phẫu thuật giải ép và đặt dụng cụ hàn xương lối trước

Lựa chọn đường mổ phía trước hay sau phụ thuộc nhiều yếu tố khác nhau nhưng mục tiêu trước hết là phải mở rộng ống sống đủ để giải ép tủy. Và trước khi mổ, phải loại trừ bệnh lý tủy cổ không phải do thoái hóa như bệnh xơ cứng rải rác, xơ cứng cột bên teo cơ. Nhiều yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật kém gồm: liệt vận động nặng trước mổ, thay đổi tín hiệu bất thường trong tủy và/hoặc teo tủy sống thấy trên phim cộng hưởng từ, và thấy chèn ép tủy nặng trên hình ảnh học.

Bệnh lý tủy cổ thường gặp ở người có tuổi. Do dấu hiệu thoái hóa cột sống cũng thường thấy ở nhiều bệnh nhân lớn tuổi, nên điều quan trọng là phải có sự tương quan giữa diễn tiến lâm sàng và dấu hiệu hình ảnh học. Trong đó cộng hưởng từ có vai trò quan trọng nhất cho thấy số lượng tầng bị hẹp và loại trừ những bệnh lý khác. Điều trị, vẫn còn nhiều bàn cãi giữa điều trị bảo tồn và phẫu thuật. Phẫu thuật giải ép tủy vẫn là phương pháp thích hợp nhất cho nhiều bệnh nhân bị bệnh lý tủy cổ do thoái hóa.